[EXCLU] Face aux inquiétudes des médecins, les réponses du directeur de la Cnam

Les médecins qui refusent d'adhérer à une CPTS seront-ils pénalisés ? Pour bénéficier du financement d'un assistant médical, devront-ils nécessairement se regrouper ? Et finalement travailler plus ? Face à un Gouvernement déterminé à tourner la page de l'exercice isolé, les syndicats se sont mis en ordre de bataille. Alors que les premières négociations se sont ouvertes ce mercredi 16 janvier, Nicolas Revel, directeur général de la Cnam, répond aux craintes des médecins et pose les enjeux des discussions à venir.

  La première négociation sur l'exercice coordonné au sein de Communautés territoriales professionnelles de santé (CPTS), qui se traduira par un accord cadre interprofessionnel (ACI), s'est ouverte ce mercredi 16 janvier. Face à la Cnam, une quarantaine d'organisations représentatives des professionnels de santé ont pris place à la table des négociations. La deuxième négociation sur l'assistant médical, qui concerne les médecins, débutera jeudi 24 janvier et donnera lieu à un avenant à la convention médicale. Une négociation de branche concernant la convention collective des personnels des cabinets médicaux se déroulera en parallèle. Les séances s'enchaîneront en alternance chaque semaine jusqu'au 4 avril.   Egora-Le Panorama du médecin : Quelles seront les missions prioritaires des CPTS ? Nicolas Revel : Ce sera à la négociation de le définir. Celle-ci portera principalement sur les CPTS  mais elle sera plus large et devra traiter plus généralement de la généralisation de l'exercice coordonné. Le Président de la République, dans son plan "Ma santé 2022", a fait en effet de la coordination et de l'organisation des soins de ville un enjeu clé de transformation du système de santé.  On voit se dessiner deux échelles de coordination complémentaires : l’une en proximité du patient qui fait intervenir des professionnels exerçant au sein d’une même structure pluriprofessionnelle ou d’une équipe de soins primaires ; l’autre à un niveau territorial plus large avec la mise en place des CPTS. Nous aurons à travailler sur ces deux dimensions. Les CPTS doivent être une réponse à des besoins auxquels chaque professionnel de santé est incapable de répondre isolément. Seule une réponse collective organisée à une échelle territoriale suffisante est efficace. C’est particulièrement le cas de l'accès aux soins : organiser l'accès à un médecin traitant pour des patients qui n'en disposent pas - un peu plus de 10% aujourd'hui - ; accéder à des soins non programmés répondant à une certaine urgence, et ainsi éviter des prises en charge tardives ou des recours inappropriés aux services hospitaliers. Ce seront des missions socles. Mais les CPTS doivent aller au-delà, avec des missions essentielles comme la gestion des parcours des patients lourds et complexes, avec des liaisons fréquentes entre ville et hôpital et des problématiques de maintien à domicile, difficiles à coordonner. Les médecins y passent beaucoup de temps, faute d’une structure d’appui qui leur viennent en aide. Les CPTS ont également vocation à intervenir sur des enjeux de prévention et de qualité des pratiques. Nous allons échanger avec les syndicats sur l'idée de relancer des démarches qualité qui existent dans quelques régions et produisent des résultats intéressants. Les CPTS pourraient être un bon cadre pour les développer. Il y a aussi des enjeux de formation, sur l'accueil des stagiaires, externes et internes. On voit donc que les CPTS pourront répondre à beaucoup de missions même s’il faudra distinguer les plus essentielles dont nous souhaitons qu'elles puissent être d'emblée mises en œuvre et d'autres qui répondront à une logique plus optionnelle. Les CPTS vont d’ailleurs évoluer dans le temps. À mesure qu'elles avanceront en maturité, elles seront capables d'élargir leur champ d'intervention et aller plus loin dans les moyens mis en œuvre. Il faut respecter cette progressivité dans la démarche.   S'agissant des soins non programmés, quels sont les objectifs du Gouvernement, notamment concernant l'amplitude horaire ? Emmanuel Macron parlait d'aller jusqu'à 22 heures en semaine… Ce sera l'un des premiers sujets sur lequel les CPTS vont devoir apporter des solutions. L'idée, c'est que les médecins d’un territoire s’organisent pour que chacun dégage un peu de temps dans son agenda de la semaine et ouvrent des plages de soins non programmés à des patients, qu'ils appartiennent à leur patientèle ou pas. Avec évidemment pour objectif que cette organisation collective permette de proposer des solutions sur une amplitude horaire la plus large possible en journée, mais sans mordre évidemment sur la PDSA qui obéit déjà à un cadre horaire et de rémunération spécifiques. Il doit y avoir une cohérence. Le Président de la République nous a invités à réfléchir à ce que pourrait être la bonne délimitation horaire entre l'une et l'autre. Cela fera partie de nos échanges.   Se dirige-t-on vers un financement forfaitaire en fonction d'objectifs, d'indicateurs, comme pour les maisons et pôles de santé ? Nous essaierons de faire le plus simple possible. On doit accompagner l'émergence de structures de coordination en fixant un socle commun de missions essentielles, mais il faudra pouvoir aussi s'adapter aux spécificités de chaque territoire. Les CPTS seront de tailles diverses. Elles prendront plus ou moins de missions dans un premier temps et progresseront chacune à leur rythme. Pour l'exercice de chaque mission, les réponses qu'elles vont apporter, les projets qu'elles vont proposer, seront différents en termes de mobilisation de moyens. Nous devrons donc créer un cadre conventionnel ingénieux et souple pour pouvoir nous adapter à ces spécificités et ces variations, entre les territoires et dans la durée. Plutôt que de définir a priori une batterie d'indicateurs nationaux qui viendraient quadriller tout le champ des possibles de ce que devraient être les CPTS aujourd'hui et demain, nous devons inventer un cadre qui fixe les fondamentaux, garantisse un socle de rémunération au regard des missions et de la population couverte - 30 000 ou 100 000 habitants, ce n'est pas la même chose en termes de patients et de professionnels de santé – mais permette aussi une forme de plasticité de manière à pouvoir individualiser les choses pour chaque CPTS. C'est nouveau car l'outil conventionnel relevait plutôt jusqu’à présent d’une logique normative et uniforme, qu’il s’agisse de la rémunération des actes ou des forfaits.   Une enveloppe globale a-t-elle été fixée pour l'ensemble du quinquennat ? On voit bien que c'est clairement une priorité d'accompagner une meilleure coordination des soins de ville, et entre la ville et les établissements sanitaires et médico-sociaux. Tout le monde est convaincu depuis longtemps que c'est un levier clé pour répondre à la plupart des tensions qui s'exercent aujourd'hui sur notre système de soin. Il y aura donc un accompagnement financier important, mais son montant est difficile à définir a priori, compte tenu des différences que l’on retrouvera au début entre les différentes CPTS. Je reste donc prudent sur l'enveloppe. Ce que je peux dire, c’est que nous ne raisonnons pas dans cette affaire dans une logique d'enveloppe limitative.   Un rapport IGAS précise qu'en juin dernier, seules une vingtaine de CPTS avaient été validées par les ARS. Quels sont les premiers retours ? On les observe. Elles ont vocation à être des éléments de référence et de repère pour toutes les autres mais il n’y aura pas de modèle unique. Chacune devra trouver sa voie même s’il y aura forcément des convergences. C’est la condition pour qu’une dynamique beaucoup plus large se déclenche.   D'ici la fin de l'année 2022, l'objectif est de créer 1000 CPTS. Comment parvenir à cet objectif sans que celles-ci ne soient des coquilles vides ? C'est toujours un risque. Mais le pari que nous faisons, qui a d'ailleurs justifié le choix de recourir rapidement à une négociation conventionnelle, c’est de créer les conditions d’une dynamique qui s’appuie sur un accord avec les représentants nationaux des professions de santé et se déploient ensuite à partir des territoires. Il faut pour cela respecter cet esprit mais aussi rassurer en posant d’emblée un cadre conventionnel et financier pérenne et lisible, avec en contrepartie de missions et d’objectifs clairement affichés. Nous faisons aussi le pari d'une évolution et une prise de conscience des professionnels de santé pour porter une réponse plus collective à la question de l’accès aux soins dans les territoires qui est devenue absolument cruciale pour les patients. Il est aujourd’hui impossible à un professionnel de santé d’y répondre seul ; les choses sont très différentes quand la réponse est organisée de manière collective et territoriale. Cette logique fait appel à une forme de responsabilité des professionnels vis-à-vis de la population du territoire qu’ils prennent en charge. C’est ainsi que fonctionnent la plupart des systèmes de santé chez nos grands voisins. Nous devons démontrer que cette approche organisationnelle peut produire des résultats rapides ou alors il sera difficile de résister à la tentation de certains élus d’aller vers des dispositifs coercitifs sur les conditions d'installation des médecins. Si les CPTS doivent apporter une réponse aux attentes des patients, elles doivent aussi être utiles pour les professionnels de santé eux-mêmes, et notamment les décharger d'un certain nombre de tâches, notamment dans la prise en charge coordonnée des patients lourds. Pour qu’ils s’engagent, ils devront vérifier que les CPTS leur apportent une vraie valeur ajoutée, que ce ne sont pas des objets virtuels, administratifs ou contraignants mais des réponses pour eux, construites avec eux, adaptées à leurs besoins et spécificités. Oui, plutôt que de choisir la voie d’un modèle unique et imposé, nous faisons le pari de miser sur la capacité des acteurs à s'engager. Nous l’assumons.   Une vingtaine de CPTS créées en juin 2018. Vous en espérez 1000 d’ici fin 2022. N'est-ce pas un objectif trop ambitieux ? De deux choses l'une. Soit on décide que nous devons faire bouger l'organisation des soins de ville partout et rapidement, et il faut alors porter une ambition à cette hauteur, soit nous pensons que rien ne presse et que l’on peut commencer par quelques territoires, avec des dispositifs expérimentaux s’adressant à 10% maximum des acteurs, comme souvent c'est le cas. Le Gouvernement a fait le choix de ne pas porter un nouveau dispositif expérimental ou optionnel, mais bien de proposer une perspective restructurante pour notre système de santé plus globalement. C’est évidemment très ambitieux, ce d’autant que cela suppose d'accompagner dans tous les territoires des dynamiques professionnelles et humaines qui sont forcément fragiles. Pour relever ce défi, nous devrons miser sur l’énergie et la mobilisation de tous : pas uniquement les pouvoirs publics, mais aussi les syndicats, les URPS et l'ensemble des professionnels de santé.   Avec également les ARS ? Assurance Maladie et ARS ont su, ces dernières années, accompagner ensemble les maisons et pôles de santé, en conjuguant nos compétences pour être plus pertinents dans nos interventions aux côtés de ces structures. Nous ferons la même chose pour les CPTS.   Le 18 septembre, lors de la présentation de la réforme de la santé, Emmanuel Macron a déclaré que d'ici à 2022, "l'exercice isolé sera marginal, il sera l'aberration". Comment convaincre la majorité de médecins libéraux réfractaires à un exercice coordonné structuré, protocolisé et donc chronophage ? Ce qui est chronophage, c’est plutôt d’exercer seul, sans support administratif, sans inscription dans des organisations professionnelles permettant d’assurer la continuité des soins et la gestion des cas complexes. Généraliser l’exercice coordonné, ce n’est ni une lubie ni un luxe. Tous les systèmes de santé performants ont fait ce choix. C’est pour les prochaines années l’enjeu essentiel car, je vous l’ai dit, cela constitue la réponse la plus efficace à la plupart des défis que rencontre notre système de santé : répondre à la tension dans l’accès aux soins, adapter nos organisations à la chronicisation des pathologies, améliorer les conditions d’exercice des professionnels de santé, favoriser le virage ambulatoire en réduisant la pression sur les hôpitaux.   Les médecins risquent-ils des sanctions s'ils ne rejoignent pas une CPTS ? Les médecins risquent-ils une sanction s'ils ne rejoignent pas une CPTS ? La réponse de Nicolas Revel from Global Media Sante on Vimeo. Dans la stratégie présentée par le chef de l'Etat et dans ce qui a été voté dans la LFSS - qui nous passe commande de cette négociation - il n'est pas porté une forme d'obligation qui serait sanctionnée financièrement parce qu'il y aurait un manquement, une faute et donc une sanction. En revanche, nous allons demander aux professionnels de s'engager, de prendre une forme de responsabilité vis-à-vis d'une population pour faire en sorte qu'un patient qui n'a plus de médecin traitant, qui est en ALD avec des pathologies lourdes par exemple, retrouve un médecin traitant et que la CPTS puisse être le cadre pour organiser cette orientation du patient vers un nouveau médecin. On va leur demander de s'engager à ouvrir dans leur agenda des plages de soins non programmés parce que c'est une demande très forte qui est aujourd'hui mal satisfaite et qui aboutit à ce que les services d'urgences soient trop sollicités. Donc nous allons demander aux médecins de s'engager dans une sorte de responsabilité vis-à-vis d'un territoire et d'une population. Il n'y a pas d'obligation mais il nous paraît normal de faire en sorte qu'un certain nombre d'éléments de rémunération aujourd'hui présents pour toutes les professions de santé puissent être modulés, variés selon qu'un professionnel s'engage, prend cette responsabilité ou pas. Nous aurons avec chacune des professions avec lesquelles nous avons un cadre conventionnel un travail pour traduire ce mécanisme de responsabilité dans les règles de rémunération qui lient l'Assurance maladie à ces différentes professions.   C'est donc davantage une incitation financière ? Une modulation, c'est quelque chose qui doit faire varier les éléments de rémunération, en plus et en moins selon que le professionnel s'engage, prend sa part, assume une forme de responsabilité comme ses confrères, ou pas. Je pense que c'est une manière plus juste et respectueuse que de poser des obligations assorties de je-ne-sais quelle sanction.   Vous dites qu'il faut que le professionnel de santé s'engage… Ce n'est pas déjà le cas ? Ils le sont évidemment chacun dans leur exercice mais ce que nous voulons construire avec eux, c’est une réponse plus collective et plus efficace mais aussi une réponse équilibrée. Car au-delà des CPTS qui doivent amener des éléments d'amélioration des conditions d'exercice, nous proposons de soutenir plus directement les médecins libéraux en les aidant à se doter d’assistants médicaux. Ce sera l’objet d’une deuxième négociation qui va s’ouvrir en parallèle de celle sur les CPTS. Si nous demandons aux médecins de s’engager à mieux répondre à la demande de soins des patients, de suivre plus de patients, d’ouvrir des plages de soins non programmés organisées à l’échelle du territoire, il ne s’agit pas de leur demander de travail davantage. Nous devons les aider en leur permettant de libérer du temps médical. Les CPTS doivent y contribuer en leur déchargeant de la dimension médico-administrative de certaines situations particulièrement lourdes et complexes, en s’appuyant sur des services de type plateformes territoriales d’appui (PTA). Les assistants médicaux viennent dans le quotidien professionnel du médecin lui permettre de se concentrer davantage sur son expertise médicale.   L'assistant médical sera-t-il un super secrétaire ou un paramédical ? Quelles seront très concrètement ses prérogatives et ses missions ? Nous allons définir ses prérogatives dans le cadre des négociations qui s'ouvrent. On voit bien que l'assistant médical répond à une double préoccupation. Celle des médecins qui souhaitent consacrer davantage de leur temps à l'exercice de la médecine, d'être déchargés de tâches qu'ils considèrent comme n'étant pas le cœur de leur métier : c'est évidemment les tâches administratives au premier chef, mais cela peut aller plus loin. Et celle d'une tension, particulièrement en médecine générale mais aussi dans certaines spécialités et dans certains territoires, quand des patients sont confrontés à la difficulté de trouver un médecin traitant ou d'obtenir un rendez-vous dans des délais raisonnables. L'assistant médical doit permettre au médecin de se recentrer sur le cœur de son expertise, ce qui fait le sens de sa vocation, et ainsi améliorer l'accès aux soins. De faire en sorte qu'un médecin qui a aujourd'hui une patientèle de 850 personnes en moyenne puisse l'augmenter dans une certaine proportion et ainsi pouvoir répondre favorablement à des sollicitations qu'aujourd'hui il refuse. Pour atteindre ce double résultat, il faut en effet que l'assistant médical puisse intervenir sur un champ plus large que les seules tâches administratives. Elles en font partie, mais ça ne peut pas être seulement une super secrétaire. Il faut avoir une dimension soignante qui permet d'optimiser le temps de la consultation, en intervenant à la fois avant pour recueillir des informations, pré-renseigner le dossier, prendre quelques constantes mais aussi après pour organiser le suivi de la consultation : prendre des rendez-vous, aider le patient à comprendre une prescription, un dispositif et prendre à sa charge un certain nombre de formalités administratives. On peut aussi imaginer dans certaines situations qu’un assistant médical répondant à certaines qualifications professionnelles puisse intervenir sur le modèle des infirmières Asalée dans du suivi de patients chroniques avec l’objectif que cet accompagnement vienne en substitution de certaines consultations de suivi.   Les syndicats réclament un financement pérenne. Or la ministre a souhaité dans sa lettre de cadrage une "aide dégressive" qui sera compensée par l'augmentation de cette file active… Les deux ne sont pas contradictoires. Il est normal d’aider fortement les médecins au début. Quand le médecin s'engage dans cette voie, il faut sécuriser la charge financière qui correspond à l'embauche d'un assistant médical avec cette idée qui me semble relever du bon sens qu'assez rapidement -c'est bien l'objectif- le médecin suive davantage de patients, fasse davantage de consultations parce que l'assistant médical lui libère du temps pour cela. Et ce faisant il y aura bien une augmentation de ses honoraires. Il est donc assez logique que, pour une part, elle vienne contribuer au financement direct du dispositif. D'où la dégressivité. Mais celle-ci n'est pas forcément synonyme d'une suppression pure et simple de la contribution financière de l'Assurance maladie. Nous n’avons jamais dit que le dispositif devrait nécessairement s’autofinancer. Je suis convaincu que nous maintiendrons un financement pérenne. C'est à la négociation de fixer les points de départ et d’arrivée et la trajectoire entre les deux.   On a évoqué une aide au départ de 50 000 euros… Ce n'est pas décidé. D'ailleurs, je ne sais pas dire aujourd'hui si le coût total d'un poste est en effet de 50 000 euros. Cela me semble élevé.   Les médecins sont très sceptiques… Avec un tarif de base à 25 euros et des consultations de plus en plus longues et complexes, ils ne voient pas comment ils vont arriver à financer un salaire… Encore une fois, je n'ai pas dit qu'ils auraient à financer la totalité du salaire. La notion de dégressivité ne signifie pas qu’on souhaite ramener la contribution de l’Assurance Maladie à zéro. Mais il y a forcément une capacité de financement qui apparaît dès lors que l’objectif de l’assistant médical est bien de permettre de suivre davantage de patients. Refuser ce raisonnement, c’est refuser la finalité même du dispositif qui doit contribuer à soulager les tensions d’accès aux soins dans les territoires. C’est la raison même de l’investissement financier que l’Assurance Maladie va y consacrer.   On parle de 15 à 20% de temps médical dégagé. D'où viennent ces chiffres ? Il suffit de regarder comment fonctionnent la médecine de ville dans beaucoup de pays voisins. On voit comment l'Allemagne, la Belgique, les Pays-Bas ont construit leur modèle de prise en charge en médecine de ville, avec une présence forte d'assistants médicaux. On le voit aussi aux Etats-Unis. En France, certains médecins généralistes, même s’ils sont encore peu nombreux, ne nous ont pas attendus et ont fait le choix de construire une organisation de leur cabinet qui fait une vraie place à cette fonction d'assistant médical, avec un impact sur le nombre de patients qui est spectaculaire et peut aller même au-delà des 20%. Les témoignages que j’ai entendus indiquent que ces médecins sont plus heureux sur le plan professionnel et suivent davantage de patients sans rallonger leur temps de travail.   Lors des négociations, allez-vous définir des objectifs chiffrés de nombre de patients supplémentaires à prendre en charge ou de consultations ? Oui, nous les fixerons nécessairement. Nous devons évidemment avoir en contrepartie d'un engagement financier très significatif de l'Assurance maladie des engagements précis, quantifiés, de la part des médecins qui bénéficieront du dispositif, sur le nombre de patients qu'ils suivent, qu'ils soient généralistes ou relevant d'autres spécialités.   Et s'ils ne remplissent pas ces objectifs, devront-ils rembourser ? Non, mais nous serons amenés à réinterroger le maintien du financement apporté par l’Assurance Maladie s'il n'y a pas le résultat attendu en termes d'accès aux soins. Il ne s’agira donc pas de demander le remboursement, mais soit de voir comment atteindre les objectifs fixés, ou alors de réduire ou mettre un terme au financement.   Y aura-t-il un objectif d'amplitude horaire ? Absolument pas. J’insiste sur un point car je sais qu’il peut donner lieu à certains malentendus : quand nous demandons aux médecins de pouvoir suivre davantage de patients, nous ne leur demandons pas de travailler davantage. Ce serait parfaitement déraisonnable. Il s’agit de leur libérer du temps médical afin qu’ils puissent mieux se concentrer sur la médecine et suivre ou recevoir davantage de patients sans rallonger leurs journées de travail qui sont déjà très lourdes.   Autre condition de financement de l'assistant médical : que les médecins exercent de façon regroupée. Qu'entendez-vous par là ? Et qu'en est-il des médecins qui exercent seuls, qui n'ont pas les moyens de prendre une secrétaire et qui auraient pourtant le plus besoin d'aide ? La ministre a posé des conditions claires. Ce soutien à l’amélioration des conditions d’exercice des médecins doit s’inscrire dans une évolution plus profonde vers une meilleure organisation des soins de ville. Cela passe, en effet, par plus d’exercice regroupé et plus de coordination. Tout le monde le sait, tout le monde le dit. La vraie question est de savoir comment nous avançons dans cette direction. Par une forme de contrainte législative ? Je ne suis pas sûr que cela aurait été compris ni efficace. Ce n’est pas en tous cas le choix retenu par le Gouvernement. Reste alors la logique incitative, et le fait de conditionner l’accès aux assistants médicaux à la condition d’un exercice regroupé et coordonné répond à cet objectif. N’oublions pas d’ailleurs que l’exercice regroupé n’est pas nécessairement synonyme de regroupement dans les mêmes murs. Nous avons des pôles de santé qui regroupent des médecins travaillant sur un territoire au sein d’une même structure juridique, avec un même système d'informations et des moyens de coordination communs. Pourra-t-il y avoir des exceptions à ces conditions ? Je pense notamment aux médecins exerçant dans des zones particulièrement tendus, et où précisément le déficit en professionnels de santé rend parfois plus long et compliqué l’émergence de nouvelles organisations de soins. La réponse est oui, et la ministre l’a explicitement mentionné dans ses lignes directrices. Dans ces territoires prioritaires, refuser aux médecins en exercice isolé le soutien d’un assistant médical nous ferait passer à côté de notre objectif fondamental : améliorer l'accès aux soins. De même, s’agissant de la condition d’un exercice coordonné, nous devrons la poser clairement mais pas forcément en en faisant toujours un pré-requis, car il faudra tenir compte des délais nécessaires à l’émergence des CPTS. Mais là encore, si nous serons pragmatiques dans les premiers temps, il ne faudra jamais perdre de vue l’objectif final : faire émerger un modèle d'organisation plus collectif et mieux coordonné, dans le seul but d’améliorer la prise en charge et l’accès aux soins des patients.   Qui seront les premiers médecins à pouvoir bénéficier de ce dispositif ? La question ne se pose pas ainsi. Nous ne sommes pas sur un nombre de postes d’assistants à répartir entre les territoires ou les spécialités. On parle de 4000 assistants mais ce n’est pas un plafond. Le Président de la République l’a expressément indiqué dans son discours du 18 septembre. Il y en aura autant que nécessaire. La convention devra poser un contenu de fonctions, des conditions d'éligibilité, des règles de financement, des éléments de contreparties, et tout médecin qui y répond pourra prétendre à ce dispositif. Nous serons évidemment attentifs à ce que celui-ci soit le plus rapidement connu dans les zones où le besoin est le plus important, mais nous ne sommes pas dans une enveloppe limitative.   Les syndicats militent pour un ratio un à un, un assistant pour un médecin… Sur le plan pratique, dans le cas d'un cabinet avec trois médecins qui reçoivent en même temps trois patients à 9h30, comment l'assistant médical se départagera-t-il ? C'est un des points dont nous discuterons. La question est aussi de savoir si l'assistant médical a vocation à intervenir en amont et en aval de toutes les consultations. Je n'entre pas dans la négociation avec des idées arrêtées sur le sujet.