Libéral ou salarié ? "Ce système dual est mortifère, il faut un statut unique"

Dans une tribune, 11 personnalités du monde de la santé* appellent à la constitution d'un statut unique pour tous les médecins français. Une belle idée qui doit vaincre de nombreux obstacles, pour réussir.

  "Le paiement l'acte, c'est fini, c'est mort. C'est le vieux monde". A sa verve, vous aurez peut- être identifié l'auteur de cette épitaphe cruelle : le Pr Guy Vallancien, bien sûr. Avec dix autres personnalités*du monde de la santé, le chirurgien urologue membre de l'Académie de médecine et néanmoins iconoclaste, vient de signer une tribune dont le titre dit tout : "Vers un statut unique pour tous les médecins français".   Lire la tribune Vers un statut unique pour tous les médecins français  

"Statuts actuels des médecins, inadaptés et antagonistes"

  Le Pr Vallancien tire argument de la mort programmé du tout T2A à l'hôpital public pour déployer son argumentaire, mais la tribune va au-delà. Elle expose une profession de foi qui devrait plaire à la ministre de la Santé, laquelle, à plusieurs reprises, a laissé transparaître son agacement à l'évocation de guerres fratricides, entre tenants du secteur public et du secteur privé. Leurs centrales FHF pour le public et FHP pour le privé, avaient même entamé dans la foulée de la constitution du nouveau gouvernement, un rapprochement stratégique, aux côtés du secteur privé non lucratif. Qui a fait long feu. Mais bon, on peut dire que c'est dans l'air. Les auteurs de la tribune partent d'un même constat. Au-delà des réformes initiées par le gouvernement pour la santé basées sur la qualité et pertinence des soins, les modes de financement et de régulation, le virage numérique, la formation et qualité de vie au travail des professionnels de santé en enfin l'organisation territoriale des soins, il manque un pan majeur, celui d'une "réforme en profondeur des statuts actuels des médecins, inadaptés et antagonistes". Un simple constat démographique suffit pour en convenir. Les médecins, informe l'Ordre dans son dernier Atlas démographique, sont aujourd'hui majoritairement salariés de l'hôpital (66 % des 91 851 y exercent pour 84 738 libéraux exclusifs). Les effectifs salariés ont cru de plus de 10 % en dix ans, alors que ceux des cabinets libéraux diminuaient dans les mêmes proportions. Les médecins sont aussi de plus en plus nombreux à choisir l'exercice mixte (+ 9,7 %) sur la même période. Dans les faits, "moins d'un jeune sur 8 choisit l'exercice libéral", relèvent les signataires de la tribune.  

"Le souhait d'un statut mixte représente une vrai tendance"

  Il s'agit d'une tendance forte, qu'explique le Dr Olivier Le Pennetier, ancien président de l'ISNI et signataire du texte, à titre personnel. "Le corps médical connait une forte féminisation, et les femmes ont tendance à choisir le salariat, pour la protection sociale qu'il apporte notamment en cas de maternité", explique le futur urgentiste hospitalier. Quand aux hommes, ils optent pour ce statut, "pour la stabilité qu'il apporte. Nous nous installons tard, souvent avec une famille, le libéralisme fait peur surtout s'il faut souscrire un emprunt, explique-t-il. Le souhait d'un statut mixte représente une vrai tendance". Reste donc à définir où placer le curseur entre les pôles libéral et hospitalier. Ce qui n'est pas une mince affaire. "Le principal mérite de cette tribune est d'avoir permis de rédiger un texte satisfaisant toutes les tendances. Il permet d'avancer, d'aller de l'avant" fait-il valoir. Car actuellement, que constate-t-on ? Après des années d'études où tous les médecins constituaient un corps uni, le divorce entre eux devient irréductible une fois le choix effectué entre le libéralisme et le salariat "les uns ayant opté pour l'argent et le risque, les autres pour le service public et la sécurité, selon une présentation caricaturale largement et complaisamment diffusée", écrivent les signataires. Avec pour conséquences, une quasi impossibilité de concrétiser une prise en charge des patients fondée sur des parcours et non plus des actes isolés. Les coopérations indispensables entre hôpitaux et cliniques "restent entravées par des obstacles liés aux statuts différents des praticiens", lit-on sur la tribune. Pour exercer de la ville vers l'hôpital, "les médecins doivent s'astreindre à passer des concours, alors même que l'avenir est à la certification récurrente des compétences et enfin, pour exercer en ville, les hospitaliers doivent changer de statut social et de régime de protection sociale". Pourquoi se lancer dans un tel chantier ? "Parce que c'est ainsi que l'on permettra une fluidité dans l'activité professionnelle d'un médecin tout au long de sa vie", explique le Dr Jean-Paul Ortiz,  le président de la CSMF. "Les jeunes générations veulent avoir ce type de mobilité, mais c'est actuellement trop compliqué. Il nous faut réfléchir à un socle commun, à ce qui nous réunit tous, car nous sommes d'abord médecins", rappelle le président de la centrale syndicale.   

"Mettre le débat sur la table pour faire bouger les lignes"

  Ce socle commun ville/hôpital, serait constitué par les "missions exercées par les médecins vis-à-vis de la société et de la population" : permanence des soins, prévention, santé publique. La demande de protection sociale semble également la même : congés maternité, nombre de jours de carence avant versement des indemnités journalières, couverture maladie. "ll nous faut réfléchir à ce socle unique et partagé du métier médical : missions, protection sociale et santé publique. La partie restante étant dépendante du statut libéral ou hospitalier choisi avec les différences liées au paiement à l'acte ou au salariat", résume-t-il. "C'est très compliqué pour un jeune de passer d'un statut à un autre, un socle commun faciliterait les choses. Ce n'est pas pour demain, mais il faut mettre le débat sur la table pour faire bouger les lignes." Mais le Dr Guy Vallancien n'a pas cette prudence de Sioux. "Je trouve ridicule qu'un chirurgien opérant dans le privé ne soit pas rémunéré à la même hauteur que son confrère du public", s'énerve le polémiste. "La logique commence par la qualité des actes. Ce système dual est mortifère alors qu'une bonne partie des libéraux ont déjà des vacations dans le public. Il faut aller vers un statut et un niveau de financement unique !" défend-t-il, répétant que la fracture de financement entre le public et le privé relevait du "vieux monde". Son souhait, notamment pour la chirurgie : le paiement forfaitaire privilégiant la qualité. "Le chirurgien reçoit un forfait comportant les éventuelles reprises. Mieux il travaille, mieux il gagne alors qu'avec la T2A, plus le patient revient pour une reprise, plus il gagne". A noter que la CNAM veut expérimenter une organisation de ce type, pour la prothèse de hanche. Le statut unique, le Pr Vallancien est persuadé "qu'on va y arriver. La politique d'Agnès Buzyn qui prône la régulation par la coopération, le parcours de soins, la pertinence et la qualité pousse vers cela. Mais on ne peut pas tout faire en même temps. Pourtant, pour que cela marche, il faudra aller vite", relève-t-il. *Claude Evin, Guy Vallancien, Olivier Le Pennetier, Jean-Paul Ortiz, Patrick Gasser,  Philippe Boutin, Bernard Devulder, Didier Haas, Philippe Denormandie, Christian Anastasy et Benoit Péricard