Spécificités de la prévention des maladies cardiovasculaires chez le sujet âgé

 

"L’évaluation du risque cardiovasculaire (CV) chez les sujets âgés est complexe en raison notamment des comorbidités", a souligné le Dr François Paillard, cardiologue (CHU de Rennes), lors d’une session des dernières Journées européennes de la Société française de cardiologie (JESFC 2023, Paris, 11-13 janvier 2023). La Société européenne de cardiologie (ESC) a publié le SCORE2-OP (older persons) améliorant la précision de la prédiction du risque CV chez les ≥ 65 ans. "Mais ce score n’est pas parfait car la fonction rénale n’est pas prise en compte. Or le risque CV est multiplié par quatre chez l’homme âgé en cas de débit de filtration glomérulaire (DFG) < 45 ml/min/1,73m2 versus un DFG > 90 ml/min/1,73m2. Il est multiplié par sept chez la femme. Il est amplifié en cas de microalbuminurie". Le score calcique (SC), calculé à partir de l’imagerie des artères coronaires, est un outil de stratification du risque CV. Déterminer le SC peut être fondé pour évaluer l’utilité (ou non) d’un traitement en prévention du risque CV chez le sujet âgé. D’autre part, la glycoprotéine galectine-3, un biomarqueur jouant un rôle dans la genèse de la fibrose myocardique et de l'inflammation, est associée à un risque CV plus faible. 

 

Traiter l’HTA même chez les sujets très âgés 

"L'âge seul ne doit pas être un frein au traitement de l’HTA car c'est un facteur de risque important même aux âges les plus avancés. L'arrêt des antihypertenseurs en raison de l’âge n'est pas recommandé. Le traitement doit être toléré et les effets indésirables étroitement surveillés. Pour évaluer le risque de complications, la fragilité nécessite d’être mesurée", indique le Dr Michel Chuzeville, gériatre (CHU de Lyon). 

Lorsqu'elle est traitée, la PAS doit être abaissée à 130–139 mmHg et la PAD à < 80 mmHg si elle est tolérée. Les valeurs de PAS traitées < 130 mmHg doivent être évitées. Chez les patients âgés fragiles, il convient de définir un objectif de PA individualisé après diagnostic clinique et évaluation de la tolérance. 

Pour éliminer l’effet blouse blanche, présent chez 25 à 30 % des plus de 65 ans, il est conseillé de recourir à la mesure ambulatoire de la PA. L'hypotension orthostatique, associée à un risque de chute et de décès, doit être systématiquement contrôlée. L'hypotension postprandiale doit être vérifiée chez les patients atteints de diabète, de la maladie de Parkinson ou d’une dysautonomie neuro-végétative. 

Pour le spécialiste, "il peut être opportun d'initier un traitement en monothérapie titrée chez les patients très âgés. Lorsqu'une thérapie combinée est utilisée, celle-ci est prescrite aux doses disponibles les plus faibles". Les patients âgés sont souvent hypotendus le jour et hypertendus la nuit, les antihypertenseurs doivent donc être dosés matin et soir et administrés au bon moment afin d’optimiser leur efficacité et réduire leurs effets secondaires. 

 

Place des statines 

"Nous avons réalisé une revue de la littérature pour répondre à trois questions : le cholestérol est-il toujours un facteur de risque CV chez les sujets très âgés ? Les statines ont-elle fait la preuve d'une réduction de la mortalité chez ces patients. Leur tolérance est-elle différente ?", a indiqué le Pr Victor Aboyans, cardiologue (CHU Limoges). La relation entre le niveau de cholestérol total ou de LDL-c et l’augmentation de...

la mortalité coronaire persiste quel que soit l’âge ; mais l’association entre cholestérol et mortalité totale est incertaine. "Nous voyons cependant que le cholestérol pèse de moins en moins dans le risque CV des sujets âgés que ce soit chez l’homme ou la femme. D’autres facteurs, comme l’âge, pèsent très lourd", remarque le spécialiste.  

D’autres études observationnelles rapportent des résultats contradictoires. Dans celle de Rotterdam (Newson et al. JAGS 2011), le cholestérol semble être protecteur par rapport à la mortalité cardiovasculaire chez les sujets ≥ 85 ans. 

Pour le cardiologue, "la relation n’est probablement pas linéaire mais plutôt curvilinéaire (courbe en J ou en U). Un taux de cholestérol très bas (comorbidités, problème de nutrition) chez les sujets âgés est associé à une augmentation de l'incidence des événements coronaires. Il existe peut-être une zone où le taux de cholestérol est plus favorable. Et au-delà de celle-ci, le risque CV augmente à nouveau". 

Les essais n’étudient pas, chez les patients ≥ 75 ans, l’effet des statines en prévention primaire. Une étude observationnelle (Orkaby et al. JAMA 2020), montre qu’au-delà de 75 ans, la différence en termes de mortalité totale ou cardiovasculaire, avec ou sans statines, se réduit au fur et à mesure que l'âge avance. Une autre étude (Kim et al. Atherosclérosis 2019) révèle que les sujets âgés avaient moins de risque d'avoir des événements lorsqu'ils étaient sous statines. Une étude française (Bezin et al. Am J Med 2019) présente des résultats variables. "Avec les statines en prévention secondaire, le risque CV réduit. En revanche, en prévention primaire, chez les sujets ayant d'autres facteurs de risque associés, la réduction d’événements coronaires ou de mortalité est de 7 % et chez les patients sans autres facteurs de risque, il n'y a aucun bénéfice à être sous statines", note le Pr Aboyans. Lorsque le risque est élevé, les statines peuvent donc être envisagées, mais elles ne sont pas recommandées chez les sujets ayant de nombreuses comorbidités ou une espérance de vie faible. "Les recommandations préconisent d’évaluer le risque mais cela s’avère compliqué dans les âges très avancés. Nous n'avons pas encore de données basées sur le SCORE2-OP de l’ESC. La fonction rénale est un marqueur biologique de l'estimation de l'âge physiologique des individus. Le bénéfice des statines s'amenuise progressivement et disparaît à partir d'une clairance de créatinine à 30 ml/min. Ces éléments nous permettent de décider de maintenir (ou non) les statines", précise-t-il.  

Concernant la tolérance, des problèmes musculosquelettiques ou des troubles digestifs chez les sujets très âgés sont rapportés mais sans sur-risque dans le groupe statines versus placebo. 

Actuellement en cours, l’étude randomisée française SITE, menée par l'équipe de F. Bonnet à Bordeaux, évalue l’impact d’un arrêt des statines. "Les résultats nous éclaireront un peu plus sur le recours aux statines chez les sujets âgés", a conclu le spécialiste. 

 

Déprescrire chez le sujet âgé 

Pour le Pr Olivier Hanon, cardiologue et gériatre (Hôpital Broca, Paris), "un patient âgé ≥ 75 ans, prend plus de sept molécules en moyenne chaque jour (principalement pour des pathologies cardiovasculaires). Or, les effets secondaires des traitements constituent le premier facteur majeur d’hospitalisation devant la chute, la malnutrition et la dépression. La combinaison de certains (anticoagulants, double antiagrégation, diurétique, psychotropes) représentent un risque élevé". La liste de Beers (American geriatrics society) recense les médicaments potentiellement inappropriés chez les ≥ 65 ans (comme les alphabloquants ou les antiarythmiques de classe III). La liste de Laroche fait de même pour les patients ≥ 75 ans en tenant compte des pratiques médicales françaises et suggère des alternatives. La liste STOPP/START est une aide en ligne à la détection des prescriptions inappropriées chez les ≥ 65 ans mais aussi à la prescription. Enfin, la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG) et le CNP de gériatrie ont publié le guide PAPA recensant les bonnes pratiques avec ce qui doit être proscrit, prescrit ou discuté au cas par cas chez le sujet âgé.