Traitements du diabète de type 2 : nouvelle prise de position de la SFD

Comme tous les deux ans depuis 2017, la SFD a publié une nouvelle version de sa prise de position sur les stratégies de prise en charge médicamenteuse du diabète de type 2, à la lumière des dernières données scientifiques sur le sujet. 

Le contrôle de la glycémie reste central. Les objectifs d’hémoglobine glyquée (HbA1c), individualisés selon le profil du patient diabétique de type 2 (DT2), sont fixés avec lui dans le cadre de la décision médicale partagée (DMP). Il en va de même pour les stratégies thérapeutiques, qui reposent d’abord sur les modifications de son mode de vie (alimentation, perte de poids, activité physique) et sur le choix préférentiel de la metformine en première ligne.  

Tout d’abord, les objectifs d’HbA1c sont désormais affinés et simplifiés. Pour les patients âgés de moins de 75 ans sans comorbidité sévère associée, sans insuffisance rénale chronique sévère ou terminale et qui ont une espérance de vie d'au moins cinq ans, l’objectif cible d’HbA1c, classiquement de 7%, peut devenir plus ambitieux et viser une cible de 6,5% s’il est obtenu à l’aide de traitements ne provoquant pas d’hypoglycémie. "Aujourd’hui, nous avons à notre disposition des classes thérapeutiques n’induisant pas d’hypoglycémie, l’une des limites majeures à l’intensification des traitements", indique le Pr Patrice Darmon, endocrinologue-diabétologue (Hôpital de la Conception, Marseille). Pour les patients âgés de plus de 75 ans classés dans la catégorie fragile avec un état de santé intermédiaire et une espérance de vie plus limitée, "nous étions plutôt sur une cible d’HbA1c à 8,5% depuis deux ans, mais au vu des dernières données, nous sommes repassés cette année à un objectif de 8%. En revanche, s’ils utilisent des traitements pouvant donner des hypoglycémies comme les sulfamides, le répaglinide ou l’insuline, il est important de prendre en compte ce risque hypoglycémique et de rester au-dessus de 7%", complète le spécialiste. 

De nouveaux traitements en deuxième ligne 

Une autre nouveauté importante concerne le choix préférentiel de la bithérapie après échec de la metformine chez le patient DT2 de moins de 75 ans, avec un IMC < 35 kg/m2, sans maladie athéromateuse, insuffisance cardiaque, ni maladie rénale chronique. "Notre position a changé depuis deux ans. Jusqu’en 2019, si un patient avait une HbA1c supérieure aux objectifs malgré des modifications favorables de son mode de vie et la prise régulière de metformine à dose maximale tolérée, nous préconisions en deuxième ligne un inhibiteur de la DPP4 (iDPP4) pour leur excellent rapport efficacité / tolérance / coût. Aujourd'hui, en cas d’échec de la metformine, nous privilégions trois principaux traitements au choix : un iDPP4 ou un inhibiteur de la SGLT2 (iSGLT2) ou un agoniste du récepteur du GLP-1 (arGLP-1). Nous avons mis les sulfamides plus en retrait du fait de leur risque hypoglycémique et de la prise de poids qu’ils engendrent mais ils sont toujours recommandés comme premier choix après la metformine par la Haute Autorité de santé (HAS) depuis 2013", précise le médecin.

Les trois classes thérapeutiques désormais préconisées n’entrainent pas...

d’hypoglycémie. Chacune d’entre elles a ses spécificités qui devront être discutées avec le patient. Les iDPP4 fonctionnent bien sur l’HbA1c et sont simples d’utilisation ; très bien tolérés, ils ont fait globalement la démonstration de leur innocuité cardiovasculaire. Les iSGLT2 ou (surtout) les arGLP1 sont plus coûteux que les iDPP4 mais ont l'avantage de faire perdre du poids chez les patients en situation d’obésité. Les iSGLT2 sont à prendre par voie orale et les arGLP1, par voie injectable une fois par semaine. Leurs profils de tolérance diffèrent. "Les effets secondaires des iSGLT2 sont principalement les mycoses génitales, la polyurie, la déplétion volémique et pour les arGPL1, des effets digestifs fréquents (nausées, vomissements, diarrhées) et des lithiases vésiculaires", détaille le Pr Bertrand Cariou, endocrinologue (CHU Nantes). Là aussi, les iSGLT2 et arGPL1 ont montré leur innocuité cardiovasculaire, voire, pour certaines molécules, un bénéfice cardioprotecteur chez des profils précis de patients. 

 

Un traitement adapté aux comorbidités 

Le troisième changement, le plus important, concerne les patients DT2 ayant une maladie rénale chronique, une insuffisance cardiaque ou une maladie athéromateuse avérée. "Lorsque nous avons un tableau clinique où prédominent les signes d'athérosclérose avérée, nous préconisons au choix, en accord avec le patient, un iSGLT2 ou un arGPL1 et désormais, quel que soit le taux d’HbA1c, même chez des personnes parfaitement équilibrées. Ainsi, nous devons avoir en même temps sur l’ordonnance : les modifications du mode de vie, la metformine, et l'une ou l'autre de ces deux classes", recommande le Pr Darmon. Pour les patients ayant une maladie rénale chronique ou une insuffisance cardiaque, de même, quel que soit le niveau d’HbA1c, en même temps que les modifications du mode de vie et la metformine, sont préconisés les iSGLT2. Pour le spécialiste, "leur niveau de preuve en termes de protection rénale et vis-à-vis de l’insuffisance cardiaque est largement en faveur des iSGLT2 par rapport aux arGPL1. Pour la maladie athéromateuse, il est à égalité. Et si nous ne pouvons pas prescrire un iSGLT2 en cas de contre-indications ou de tolérance, la deuxième ligne est un arGPL1 avec cependant une nuance, qui nous distingue des recommandations internationales : ce sera alors seulement si le niveau d’HbA1c est supérieur aux objectifs. Dans ce cas, nous revenons à une stratégie en plusieurs étapes, d'abord la metformine et, en cas d’échec, nous rajoutons l’arGPL1". Par ailleurs, chez les patients ayant une insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (< 40%), la SFD émet un signal de prudence sur l'utilisation des arGPL1 car les rares données existantes montrent des signaux défavorables. 

"Le changement de paradigme apparu ces dernières années avec l’introduction de la notion de stratégies adaptées au phénotype du patient et des traitements cardio- ou néphroprotecteurs en première ligne ne doit pas faire oublier d’intensifier le traitement si l’HbA1c n'est pas aux objectifs. Nous devons lutter contre deux écueils. D'un côté, l'inertie clinique laissant des patients dériver avec des HbA1c médiocres et d'un autre côté, l’empilement thérapeutique n’étant pas utile voire délétère. Nous avons suffisamment de classes thérapeutiques pour changer un traitement, revenir en arrière s’il ne fonctionne pas, mais également pour retarder le passage à l’insuline sauf bien sûr lorsque nous n’avons pas le choix (déséquilibre majeur, insulinopénie, amaigrissement spontané)", conclut le Pr Darmon.