HTA : l’espoir des techniques interventionnelles

Après les essais randomisés contre procédure fictive Spyral HTN-on, HTN-off Med et Radiance-HTN Solo, la dénervation rénale a fait la preuve de son efficacité pour réduire l’hypertension artérielle (HTA) en l’absence ou en présence de médicaments antihypertenseurs, a rappelé le Dr Kyriakos Dimitriadis (Hôpital Hippocrate, Athènes). Plusieurs techniques peuvent être utilisées, qui reposent sur la radiofréquence, les ultrasons, parfois l’utilisation d’alcool. L’effet obtenu se renforce après 6 mois et la baisse de la pression artérielle ambulatoire se situe, en général, entre - 5 et - 7 mm Hg (1). Ce qui devrait se traduire par une baisse de 25 % environ des événements cardiovasculaires et cérébro-vasculaires, a estimé la Société européenne d’hypertension artérielle (ESH) dans un article de position paru en 2018 (1). Ce traitement interventionnel est aujourd’hui considéré comme sûr. En revanche, une difficulté est que la réponse à la dénervation est extrêmement hétérogène d’un patient à un autre, alors qu’on ne dispose pas encore de facteurs prédictifs validés pour l’estimer. Malgré tout, le mapping de l’activité électrique des nerfs entourant les artères rénales, après stimulation, pourrait aider à la sélection des patients répondeurs, suggèrent des travaux de l’équipe du Dr Dimitriadis. Hors l’HTA, la dénervation rénale pourrait avoir des effets cardioprotecteurs et néphroprotecteurs, a souligné le Pr Markus Schlaich (Université de l’Australie de l’Ouest, Perth, Australie). Sa réalisation s’accompagne, en effet, d’une réduction de la rigidité artérielle, qui contribue aux lésions d’organes cible (cœur, rein…). Un essai a montré que la dénervation réduit l’hypertrophie ventriculaire gauche en IRM chez les patients avec une HTA résistante. Récemment, une étude rétrospective sur 164 patients hypertendus traités a aussi suggéré qu’elle normalise certaines perturbations hémodynamiques (pression de remplissage) dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection (FE) préservée, associée à l’HTA, et abaisse le taux de NT-proBNP, l’effet étant d’autant plus marqué que la diminution de pression artérielle (PA) est importante (2). Cet effet cardioprotecteur semble mettre en jeu une amélioration de la distensibilité aortique.   Une action aussi sur la FA Souvent, l’HTA précède la survenue d’une fibrillation atriale (FA). Une méta-analyse récente laisse penser que la dénervation, en raison de son action sur le tonus sympathique, pourrait également diminuer les récidives de FA, a ajouté le Pr Schlaich (3). Ce traitement interventionnel semble aussi, au vu d’une autre méta-analyse, avoir un effet...

positif chez les patients avec une arythmie ventriculaire résistant au traitement, notamment par ablation (4). La dénervation a été utilisée dès 2013 chez des patients, notamment diabétiques, avec une HTA résistante et une néphropathie chronique. Ce qui a permis dans une petite série brésilienne de 24 patients d’augmenter le débit de filtration glomérulaire, de réduire l’albuminurie, en plus d’abaisser la pression artérielle, et ce avec une bonne tolérance (5). Cet effet néphroprotecteur de la dénervation a, depuis, été retrouvé dans des études chez l’animal et chez l’homme, et le registre Symplicity a mis en évidence, après suivi de 1742 patients hypertendus durant 3 ans, une certaine stabilisation de la fonction glomérulaire (6).   De nouvelles techniques interventionnelles en développement Une des techniques employées aujourd’hui pour traiter l’HTA au long cours consiste à activer le baroréflexe en stimulant électriquement le sinus carotidien. Des résultats positifs ont été rapportés, en particulier après utilisation du dispositif Barostim Neo, « mais ceux-ci semblent moins bons qu’après dénervation », a signalé le Dr Dimitriadis (Athènes). Une nouvelle stratégie consiste à amplifier le baroréflexe en mettant en place par voie endovasculaire un implant en nitinol auto-expansible, qui modifie la forme du sinus carotidien pour le rendre circulaire. Ce qui augmente les signaux transmis par le barorécepteur au système nerveux central. Un premier essai chez 30 patients avec l’implant MobiusHD a débouché sur une réduction tensionnelle très nette après 6 mois : - 21/-12 mm Hg pour la pression ambulatoire systolique (PAS) et diastolique (PAD) des 24 heures, laquelle persistait à 3 ans (7). Cependant, ce traitement a été responsable d’hypotensions. Deux études complémentaires sont en cours pour en évaluer plus précisément l’efficacité et la tolérance. La neuromodulation cardiaque représente une autre possibilité, a ajouté le Pr Félix Mahfoud (Hôpital universitaire de Sarre, Hombourg, Allemagne). On peut en effet utiliser un stimulateur cardiaque afin de programmer des séquences d’intervalles atrio-ventriculaires très courts pour abaisser la pression artérielle et d’autres plus longs pour moduler la réponse du système autonome. Ce qui réduit la précharge (remplissage ventriculaire) ainsi que la post-charge et l’activité sympathique. Cette approche est particulièrement intéressante chez les patients porteurs de pacemaker, pour une pathologie cardiaque, lesquels sont 70 % à avoir également une HTA, en particulier systolique. Un essai prospectif, conduit chez 27 patients hypertendus, avec une indication de pacemaker, a confirmé que la pose du stimulateur double chambre Moderato™ s’accompagne à 3 mois d’une baisse tensionnelle significative de 10 mm Hg sur les 24 heures (8). Depuis, un autre essai randomisé en double...

aveugle, Moderato II, a conclu chez 45 patients à une différence de 8 mm Hg pour la PAS des 24 heures en faveur du bras stimulateur après 6 mois de suivi. Une autre stratégie expérimentée consistait à réaliser des anastomoses artério-veineuses entre l’artère et la veine iliaque en mettant en place un dispositif de raccord. Cette technique a effectivement fortement abaissé la pression artérielle. Mais, un patient sur 3 ou 4 développait à sa suite une sténose veineuse, nécessitant un stenting ou, moins souvent, une veinoplastie. Le traitement favorisait, de plus, l’apparition d’une l’apparition d’une insuffisance cardiaque. Cette technique a donc été abandonnée.