Des recommandations pour l’HTA de l’enfant et de l’adolescent

Un groupe d’experts, réuni à l’initiative de la SFHTA, vient d’élaborer des recommandations pour les HTA de l’enfant et de l’adolescent*. Ces HTA pédiatriques semblent en effet avoir augmenté de fréquence ces dernières décennies. « Et, leur diagnostic peut paraitre plus complexe que chez l’adulte car il nécessite de recourir à des abaques », indique le Pr Béatrice Duly-Bouhanick**, endocrinologue d’adultes au CHU de Toulouse et coordinatrice du groupe de travail de la SFHTA.  Le texte, qui a bénéficié d’une relecture par des membres des sociétés de cardiopédiatrie, de néphrologie pédiatrique, et d’endocrinologie et de diabétologie pédiatriques, propose une abaque simplifiée avec des repères tensionnels pour détecter l’HTA chez l’enfant, en fonction de l’âge mais aussi du sexe ; car des petites différences de seuil existent entre filles et garçons. Ces HTA pédiatriques sont définies par une pression artérielle (PA) atteignant ou dépassant le 95^e percentile (stade 1 au-delà de ce seuil, stade 2 au-delà du 95^e percentile + 12 mm Hg). Par ailleurs on considère que la PA est élevée entre les 90^e et 95^e percentiles. Les recommandations conseillent de mesurer au moins une fois par an la pression artérielle chez les enfants de plus de 3 ans, l’HTA étant le plus souvent asymptomatique. Avant 3 ans, la PA sera prise en cas de faible poids de naissance, de pathologie rénale ou cardiaque, de transplantation, de maladies comme la neurofibromatose ou la sclérose tubéreuse de Bourneville pouvant se compliquer d’HTA, d’exposition au plomb... Généralement secondaire avant 6 ans L’enfant sera idéalement assis depuis 5 minutes et au calme, pieds posés sur le sol, « ce qui n’est pas toujours facile à obtenir au cabinet », reconnaît le Pr Duly-Bouhanick. « Il est indispensable que la mesure soit faite au bras droit, car ce site est épargné en cas de coarctation aortique, et non au bras gauche, comme on le fait souvent chez l’adulte ». La mesure devra aussi, bien sûr, être réalisée avec... un brassard de taille adaptée, de préférence par technique auscultatoire, car les tensiomètres oscillométriques surestiment la PA. En cas de chiffres anormalement élevés, elle sera vérifiée lors de 2 autres consultations à un mois d’intervalle, sur un mode plus rapproché en cas de risque élevé. La mesure ambulatoire de la PA (Mapa) est recommandée chez les enfants mesurant plus d’1 m 20 mais pas chez les plus petits, car elle peut être mal tolérée. L’automesure tensionnelle à domicile ne sera utilisée que pour suivre une HTA connue, car on manque de valeurs de référence pour établir le diagnostic. En cas de PA élevée ou d’HTA, l’examen clinique devra être complet pour rechercher, par exemple, des tâches cutanées café au lait (neurofibromatose), des angiomes (sclérose tubéreuse de Bourneville), des signes d’hyperthyroïdie ou d’hypercorticisme. Il faudra aussi mesurer la PA aux 4 membres et ausculter les pouls (leur amoindrissement aux membres inférieurs étant un signe de coarctation aortique), rechercher un souffle cardiaque, abdominal (sténose de l’artère rénale), une éventuelle masse (polykystose, néphroblastome) ... Le bilan minimal associera un ionogramme sanguin, une créatininémie avec mesure du rapport protéinurie/créatininurie, une évaluation de la filtration glomérulaire, la recherche d’une hématurie et sera complété par un bilan métabolique en cas de surpoids ou d’antécédents familiaux de dyslipidémie (glycémie à jeun, cholestérol total et HDL et LDL, triglycérides, Asat et Alat).
Ensuite, selon le contexte, on demandera l’avis d’un cardiopédiatre, d’un néphropédiatre, ou d’un endocrinopédiatre. « On manque de données chiffrées mais l’impression est qu’avant l’âge de 6 ans, les HTA sont plus souvent secondaires, alors qu’elles sont plus fréquemment essentielles chez les plus grands en particulier lorsqu’existe un surpoids », ajoute le Pr Duly-Bouhanick. Deux tiers des HTA secondaires sont d’origine cardiaque (coarctation aortique) ou rénale (néphropathie, uropathie, maladie rénovasculaire, néphroblastome, polykystose...). Les principaux examens réalisés sont l’électrocardiogramme, l’échocardiographie (pour rechercher systématiquement une hypertrophie ventriculaire gauche en plus d’une coarctation aortique), l’échographie rénale avec doppler artériel (pour déceler une sténose artérielle, une hypoplasie, une tumeur rénale). L’endocrinopédiatre sera consulté en cas d’HTA monogénique endocrine familiale, de signes d’hypercorticisme, d’anomalie de taille pouvant évoquer un syndrome de Turner ou une acromégalie, de goitre, d’hyperadrénergie (suspicion de phéochromocytome), d’obésité sévère. Un traitement progressif Le traitement associera toujours l’application des règles hygiéno-diététiques. « Il est important d’encourager les jeunes, notamment en cas de surpoids, à avoir une activité physique qui abaisse les chiffres tensionnels, d’adopter un régime de type DASH (pour Dietary Approaches to Stopping Hypertension) riche en fruits et légumes, pauvres en acides gras saturés, qui a lui aussi démontré sa capacité de réduire la pression artérielle », rappelle le Pr Duly-Bouhanick. Le traitement médicamenteux, qui repose sur les inhibiteurs calciques de longue durée d’action ou les IEC et sartans, ne sera initié qu’en cas de persistance de l’HTA malgré... ces mesures, ou d’HTA de stade 2, symptomatique, avec une atteinte d’organe cible, de diabète associé, dans certaines HTA secondaires. L’objectif recherché est une PA inférieure au 75^e percentile, ou même au 50^e percentile en cas d’insuffisance rénale ou de protéinurie.  « Il faut vérifier chez les adolescentes sous IEC ou sartan que la contraception est bien prise pour éviter toute grossesse », souligne le Pr Duly-Bouhanick. Ces jeunes filles hypertendues ne devront pas recevoir de contraception œstro-progestative, qu’elle qu’en soit la forme (comprimés, anneau vaginal, patch) mais une contraception microprogestative ou, éventuellement, un dispositif intra-utérin au cuivre (en l’absence de contre-indication gynécologique). *HTA de l’enfant et de l’adolescent. Consensus d’experts de la Société française d’hypertension artérielle. www.sfhta.eu Le Pr Duly-Bouhanick déclare n’avoir aucun lien d’intérêt