Hypertrophie bénigne de prostate : diffusion des techniques mini-invasives

Les implants Urolift, le dispositif de radiofréquence Rezum, ou encore l’embolisation permettent de réduire l’impact sur la fonction sexuelle. Les dernières connaissances ont été présentées lors du 114^ème congrès de l’Association française d’urologie (AFU), qui a eu lieu du 18 au 20 novembre 2020.   « Traitement de référence, la résection transurétrale de prostate (RTUP) est efficace avec des résultats équivalents obtenus par vaporisation ou énucléation au laser ou geste endoscopique classique. Mais, elle entraîne une éjaculation rétrograde chez plus de 65 % des patients », a rappelé le Dr Olivier Alenda (Hôpital privé Saint-Jean, Toulon). Des techniques mini-invasives ont donc été développées pour préserver la fonction sexuelle des patients. Parmi celles-ci, la mise en place sous anesthésie locale d’implants intraprostatiques Urolift. Cette méthode, pratiquée en Europe depuis 2014, permet de comprimer mécaniquement les 2 lobes prostatiques grâce aux implants. Elle a été recommandée en 2017 avec un niveau IA par l’Association européenne d’urologie et a obtenu la même année un avis favorable de la Haute Autorité de Santé (HAS), a indiqué le Dr Nicolas Barry De Longchamps (Hôpital Cochin, Paris). « Elle vient aussi d’être inscrite en octobre 2020 comme nouvel acte, ce qui devrait en faciliter la diffusion en France ».

Son efficacité a été démontrée dans plusieurs essais, dont l’étude Lift (score International prostate symptom score [IPSS] de symptômes urinaires de 11,2 contre 18,5 à 3 mois contre implantation fictive), avec une activité confirmée au long cours. Le taux de retraitements est estimé à 14 % à 5 ans. Les points forts de la technique sont « l’absence complète de toute dysfonction éjaculatoire ou érectile, un retour rapide à la vie normale alors qu’après résection transurétrale, les patients peuvent être gênés pendant 2 à 3 mois par leurs symptômes mictionnels. En revanche, comme l’a mis en évidence, l’étude randomisée comparative BPH-6, l’amélioration du débit urinaire est moindre qu’après résection endoscopique ».   La radiofréquence prostatique de 3^e génération par Rezum, une technique très utilisée aux États-Unis depuis 2017 ainsi qu’en Scandinavie, devrait aussi se développer en France. « La HAS a, en effet, autorisé une prise en charge dérogatoire pour dispositifs médicaux innovants, et un essai va être mis en place en 2021 qui va comparer les effets de cette technique à une bithérapie médicamenteuse dans le but d’obtenir un remboursement », a mentionné le Dr Sébastien Vincendeau (Centre hospitalier, Saint-Grégoire, 35). Les patients seront suivis 5 ans. « A la différence d’autres méthodes de radiofréquence de 1^e et 2^e génération, comme le Tuna, le Prostiva, abandonnées du fait d’échecs, le courant de radiofréquence n’est pas délivré directement dans la prostate avec le Rezum, mais est utilisé pour chauffer de l’eau qui est envoyée sous forme de vapeur. La diffusion, par convection, est donc meilleure dans le tissu prostatique et la libération de chaleur plus contrôlable », a expliqué le Dr Vincendeau. L’essai pivotal multicentrique entrepris chez 197 patients, qui a permis l’enregistrement du dispositif aux États-Unis, a montré que la technique donne des résultats homogènes, avec une efficacité obtenue en 3 mois sur les symptômes urinaires, laquelle persiste au minimum 3 ans.  « Elle peut être réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale ou même au cabinet, ce qui explique son succès outre-Atlantique ».   Intérêt de l’embolisation sur les prostates de gros volume « L’embolisation des artères prostatiques est une technique de radiologie interventionnelle, qui consiste à emboliser sous anesthésie locale des microsphères après ponction artérielle fémorale », a mentionné le Dr Aurélien Descazeaud, urologue au CHU de Limoges. L’analyse des multiples études réalisées avec cette méthode met en évidence...

 une efficacité nette et stable à 12 mois (abaissement de 12 à 16 points du score IPSS, baisse du PSA de 1,4 ng/mL, du volume prostatique de 20 ml, amélioration du débit urinaire maximal de 3 à 6 ml/s), ce qui correspond toutefois à des résultats urodynamiques inférieurs à ceux de la résection classique. L’embolisation semble plus efficace dans les prostates de gros volume. Un de ses autres atouts est de déterminer moins d’effets indésirables que la résection endoscopique en dépit de quelques problèmes de dysurie et d’hémospermie en post-opératoire, et d’abaisser le risque de dysfonction éjaculatoire en dessous de 25 %. Mais, elle est délicate à réaliser en cas d’athérome artériel et semble donner lieu à un taux de réinterventions non négligeable (15 % dans le registre britannique Nice).  « Encore non recommandée par les associations française et européenne d’urologie, l’embolisation prostatique pourrait être intéressante chez des patients inopérables ou représenter une alternative au traitement par finastéride, car elle semble donner des résultats proches en termes fonctionnels et de réduction du volume prostatique », a reconnu le Dr Descazeaud. Un PHRC français, Partem, va comparer embolisation et finastéride pour répondre à cette question.

  Développement d’une nouvelle technique Technique très récente, l’iTind repose sur la mise en place avec un cystoscope, pour l’instant sous anesthésie générale, de 3 brins de ninitol de 5 cm de longueur dans la prostate de façon à faciliter l’ouverture urétrale, a expliqué le Dr Emmanuel Della Negra (Centre Briochin d’urologie, Plérin, 22). Le dispositif est laissé en place 5 à 7 jours, puis retiré.  Les quelques études effectuées « mettent en évidence une amélioration du score IPSS et de la débitmétrie urinaire mais qui se réduit parfois après 3 ans ». « Les avantages de la technique sont sa grande simplicité, le fait de ne pas laisser de matériel en place à la différence de l’Urolift et d’avoir, au vu des plus de 200 patients traités, probablement peu de complications sévères et aucun retentissement sur la sexualité et l’incontinence urinaire », a estimé le Dr Della Negra. « Les limites sont liées au fait que vivre avec le dispositif pendant 5 à 8 jours n’est pas toujours facile en raison des douleurs induites (des anti-inflammatoires peuvent être nécessaires) et qu’il risque d’être compliqué de réaliser cette technique sous anesthésie locale, même pour le retrait. Surtout, le recul ne dépasse pas 3 ans sans étude comparative disponible contre les autres traitements », a rappelé le Dr Della Negra.