EASD 2017 : la révolution des traitement oraux adjuvants à l’insuline dans le DT1

Le 53 ème congrès annuel de l’European association for the study of diabetes (Easd) s’est déroulé cette année à Lisbonne du 11 au 15 septembre 2017. Les résultats de plusieurs grandes études étaient attendus dans le domaine thérapeutique, avec deux axes majeurs : la remise au goût du jour de médicaments anciens tel que la metformine, dont on fêtait cette année les 60 ans, et même l’acarbose ; et le diabète de type 1 pour lequel un espoir réside dans l’ajout à l’insuline d’antidiabétiques jusque-là réservés au diabète de type 2.

  Ainsi, des médicaments anciens comme la metformine, mais aussi des molécules récentes comme la sotagliflozine ou la dapagliflozine en association à l’insuline, pourraient avoir des effets bénéfiques sur le plan glycémique et cardiovasculaire.     Le concept de traitement oral adjuvant dans le diabète de type 1 a émergé ces dernières années avec l’idée que ce traitement utilisé dans la prise en charge du diabète e type 2 pourrait, en ajout à l’insuline, contribuer à améliorer le contrôle glycémique des patients de type 1, et indépendamment avoir des effets sur la réduction du risque des complications de leur maladie. Dans cette perspective, des essais cliniques sont en cours ou ont été réalisés. Plusieurs ont été présentés lors du 53^ème congrès annuel de l’European association for the study of diabetes (Easd, Lisbonne du 11 au 15 septembre 2017).   Removal : des bénéfices cardio-vasculaires possibles avec la metformine   Ainsi, l’étude Removal (Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Aug; 5(8):597-609) avait pour objectif de mettre en évidence un bénéfice cardio-vasculaire de la metformine ajoutée à l’insuline chez les diabétiques de type 1 ayant un risque cardio-vasculaire élevé en se basant sur un critère intermédiaire : la mesure de l’épaisseur intima-média (IMT) carotidienne. 428 patients âgés d’au moins 40 ans ayant un diabète de type 1 depuis au moins 5 ans et au moins 3 facteurs de risque cardio-vasculaires ont donc été randomisés pour recevoir soit de la metformine (219 patients) soit un placebo (209 patients). Le critère primaire était l’évolution de la valeur moyenne de l’IMT mesurée tous les ans pendant 3 ans. Dans le groupe metformine, ce critère primaire n’a pas été atteint, avec cependant une tendance non significative à la réduction de l’IMT moyenne (0,005 mm par an, P = 0,1664). Mais l’IMT maximale, un critère tertiaire, a été significativement réduite (0,013 mm par an, p = 0,0093), et certains critères secondaires sont positifs : le LDL cholestérol réduit de 0,13 mmol/L (p = 0,0117), le poids de 1,17 kg (p < 0,0001). Et un bénéfice rénal est aussi apparu avec une augmentation de 4 mL/min (pour 1,73 m², p < 0,0001) du DFG estimé. Une modeste réduction transitoire de l’HbA1c a été observée et le besoin en insuline n’a pas été réduit. Le risque d’hypoglycémie n’a pas été augmenté. Les auteurs concluent que si ces résultats ne sont pas en faveur de l’utilisation de la metformine pour améliorer le contrôle glycémique chez les diabétiques de type 1, comme l’indiquaient certaines recommandations, en revanche ils suggèrent que celle-ci pourrait avoir un rôle plus large dans la prise en charge du risque cardio-vasculaire.   InTandem 3 : un meilleur contrôle glycémique avec la sotagliflozine   Des molécules récentes pourraient aussi avoir un intérêt. Un espoir est ainsi apporté par l’étude de phase III InTandem 3 (New England Journal of Medicine, 13 septembre 2017) qui avait pour objectif d’évaluer la tolérance et l’efficacité de la sotagliflozine, un double inhibiteur des co-transporteurs de sodium-glucose de type 1 et 2 (Sglt1/Sglt2) en développement, en combinaison avec l’insuline sur le contrôle glycémique de patients diabétiques de type 1. Elle fait suite aux études InTandem 1 et 2 qui étaient globalement positives. 1402 patients diabétiques de type 1 traités par insuline (pompe ou injections) ont été randomisés pour recevoir la sotagliflozine (400 mg/jour) ou un placebo pour 24 semaines. L’ajout de sotagliflozine est apparu supérieure au placebo. Ainsi, l’objectif primaire, c’est-à-dire un taux d’HbA1c inférieur à 7%, a été atteint par 28,6% des patients du groupe sotagliflozine versus 15,2% dans le groupe placebo, (p < 0,001) %, avec un taux d’hypoglycémies sévères similaires dans les 2 groupes et un taux d’acidocétose plus élevé dans le groupe sotagliflozine (3 % versus 0,6 %). En outre, des différences significatives étaient observées sur le plan glycémiques, pondéral et tensionnel avec une différence de -0,46 % pour l’HbA1c, -2,98 kg pour le poids, -3,5 mm Hg pour la pression systolique, et -2,8 unités par jour pour la dose moyenne d’insuline, en faveur de l’ajout de la sotagliflozine.   Depict-1 : la dapagliflozine, impact significatif sur l’HbA1c   Autre gliflozine prometteuse, la dapagliflozine. L’étude Depict-1 (Lancet Diabetes Endocrinol, publication en ligne du 14 septembre 2017) a, en effet, évalué la tolérance et l’efficacité de la dapagliflozine, un inhibiteur sélectif du Sglt2 approuvé pour le traitement du diabète de type 2, et chez les patients diabétiques de type 1 traités par insuline et dont le contrôle glycémique n’était pas adéquat. L’analyse a porté sur 778 patients répartis en trois groupes : dapagliflozine 5 mg, 10 mg, et placebo. À 24 semaines les 2 doses de dapagliflozine ont significativement réduit leur HbA1c par rapport au placebo, avec une différence moyenne de -0,42 % pour la dose de 5 mg et -0,45 % pour 10 mg. Les taux d’hypoglycémies ont été similaires dans les 3 groupes de même que les taux d’hypoglycémies sévères et d’acidocétose. Une réduction du poids et des doses d’insuline a aussi été observée avec la dapagliflozine. "Nos résultats suggèrent que la dapagliflozine est un traitement adjuvant de l’insuline prometteur pour améliorer le contrôle glycémique chez les patients diabétiques de type 1 mal contrôlés", ont conclu les auteurs.