"Compétences", "missions"… Un nouveau référentiel pour affirmer le rôle et la place du médecin généraliste

"Autrefois, un bon médecin généraliste, c'était quelqu'un qui était capable d'accoucher une femme à domicile. C'est l'image d'Epinal que j'avais étant enfant : il est toujours là, on peut le déranger à toute heure, même la nuit…", évoque le Dr Jacques Battistoni. "Qui a encore envie de cette vie-là aujourd'hui ?" Parce que le métier a changé au moins autant que la société, que son champ de compétences s'est étoffé, et que les nouvelles technologies transforment l'exercice, le Collège de médecine générale (CMG) a entrepris l'an dernier un travail d'actualisation du référentiel de la spécialité. Si le dernier, élaboré par le Collège des généralistes enseignants en 2009, était orienté sur la formation, le référentiel dévoilé ce vendredi 28 mars au CMGF 2025 affiche les "valeurs" et les "compétences" des généralistes, et décrit ses activités et ses "missions". 

Face à l'évolution des besoins et aux enjeux auxquels est confrontée la santé (poids des pathologies chroniques, virage préventif, inégalités sociales de santé, crise climatique, soutenabilité du système de santé…), le référentiel "rend visible aux yeux de tous l'engagement" de la profession. "On affirme ce qu'on est, ce qu'on peut faire, à quelles conditions on peut mieux le faire, à quel contexte on est confrontés", résume le Dr Jacques Battistoni, animateur du comité de pilotage du référentiel.

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Fabien Bray

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Je vais me faire l'avocat du diable. On en a formés trop peu, trop longtemps. On le paye tous : Les patients galèrent à se soigne... Lire plus

Lancé au CMGF 2024, ce travail est le fruit d'un processus collégial au cours duquel une "centaine de personnes ont été interrogées", y compris des représentants des autres professions de santé et des usagers, qui ont fait part de leurs attentes vis-à-vis des généralistes, relate Jacques Battistoni. 

Pour l'ancien président du syndicat MG France, "ce référentiel arrive au bon moment, pour rappeler la place du médecin généraliste dans le système de santé", affirme-t-il. Au cœur des débats politiques, tiraillée entre les mesures coercitives et des transferts de compétences désordonnés, la profession est "en quête de sens". Tout en étant soumis à la tentation de "bulles financières d'exercice opportunistes", les généralistes "se débattent dans l'amer ressenti d'une négation de la vraie valeur de leur travail", déplore en préambule du référentiel le Pr Paul Frappé, président du CMG. "Avec ce référentiel, on apporte une réponse à la crise d'identité des généralistes, à travers une affirmation positive de ce que l'on peut faire", a lancé Jacques Battistoni lors de la table-ronde organisée au CMGF ce vendredi matin.

Conscientes de l'enjeu, les différentes structures adhérentes du CMG ont dû aboutir à un "consensus" sur ce qu'est, ou n'est pas, le métier de médecin généraliste. "Au départ, on nous avait dit que ce serait très difficile, voire impossible de faire un seul référentiel, qu'il fallait en faire plusieurs, retrace Jacques Battistoni. Mais ça s'est fait plus facilement qu'on ne le croyait. Il y a eu un vrai dialogue, une écoute réciproque de l'apport des uns et des autres." 

Un médecin traitant, mais pas que...

"Chaque mot a été pesé" pour parvenir à une "définition inclusive" qui ne cantonne pas le généraliste au rôle de médecin traitant, mais reconnaît la diversité des modes d'exercice : PMI, Ehpad, remplaçants, soins non programmés, permanences d'accès aux soins... Même si ce dont les patients "ont le plus besoin, c'est de médecins traitants", et que l'un des objectifs du référentiel est "d'orienter" les jeunes vers cette pratique, "ce n'est pas la seule chose dont ils ont besoin", relève Jacques Battistoni.

Face à la tentation de "fragmenter" les généralistes en "mini-spécialistes", le référentiel affirme la "transversalité" de la spécialité. D'après ce texte, cinq "piliers" caractérisent l'exercice de la spécialité : le généraliste "assure le premier recours", "est capable de recevoir tout type de motif lors d'une consultation", "apporte le bon soin, au bon moment, et au bon endroit" ("il est responsable de l'allocation de la bonne ressource au patient"), "assure de manière coordonnée le suivi au long cours et la continuité des soins" et "adapte son exercice aux besoins de son territoire".

Une prise en charge globale et exhaustive

"Dès lors que j'accepte de façon inconditionnelle des patients de tous âges et pour tous motifs et que j'essaie d'y apporter une réponse en allant chercher les coopérations d'autres professionnels de santé, j'exerce d'une certaine façon la médecine générale", résume Jacques Battistoni. En revanche, "une pratique avancée dans un domaine spécifique comme les soins gynécologiques, la pratique exclusive de l'échographie ou de la médecine esthétique s'éloigne de la notion de prise en charge globale et exhaustive des problèmes de santé, caractéristique de la médecine générale", pose le référentiel. 

Le référentiel affirme par ailleurs le "rôle psychothérapeutique" des généralistes, "mal connu, impensé" des pouvoirs publics, qui mettent en avant les psychologues et les psychiatres, a déploré vendredi le Dr Yohan Saynac, vice-président de MG France et membre du comité de pilotage. La santé mentale, "dimension essentielle de la santé des individus et des populations", fait l'objet d'une contribution spécifique, de même que la santé au travail, et l'échographie qui représente "une évolution évidente" du métier, avec l'IA.

Si le médecin généraliste de 2025 n'est donc plus nécessairement ce "médecin de famille" à l'ancienne sur lequel les usagers restent arc-boutés, il demeure pour beaucoup "le référent médical, dans la durée". "Mais c'est devenu une affaire d'équipe", insiste Jacques Battistoni. Une équipe "territoriale", mais aussi une équipe "de proximité" qui réunit les généralistes en un même lieu, épaulés dans leurs missions par des secrétaires, des assistants médicaux, des infirmières ou des IPA.

Agir pour que tous les patients puissent avoir accès à un médecin généraliste dans un délai raisonnable

S'adressant "à tous les professionnels de santé, aux acteurs du système de soins, aux pouvoirs publics et à la population", le référentiel porte également les "engagements" de la profession en faveur de l'accès aux soins et de la santé. La médecine générale s'engage ainsi à "agir afin que tous les patients puissent avoir accès à un médecin généraliste dans un délai raisonnable, adapté à la demande de soins", à "assumer collectivement les missions de continuité des soins et de permanence des soins" et à "accueillir inconditionnellement toute la population pour l'ensemble de ses besoins de santé, dans un universalisme proportionné, en allant vers les besoins de chacun". Elle promet de "territorialiser l'organisation des soins", de "prendre la responsabilité d'une réponse adaptée et proportionnée aux besoins de santé de nos territoires" et de "travailler en coopération pluriprofessionnelle".

Responsabilité populationnelle

Le référentiel consacre la notion de "responsabilité populationnelle", qui doit être "collective" et non "individuelle". "Pas plus qu’ils ne peuvent assurer seuls l’accès aux soins pour tous et partout, [les généralistes] ne peuvent garantir individuellement à chaque Français l’accès à un médecin traitant", affirme ainsi le référentiel. Mais "ce que ces médecins ne peuvent pas faire seuls, ils peuvent le réaliser collectivement, en s’appuyant sur les autres professionnels de soins primaires de leur territoire", "avec des moyens adaptés". "Ce référentiel n'est pas fait pour se recroqueviller. La médecine générale n'est pas nombriliste, elle a besoin de s'ouvrir aux autres professions", a insisté Paul Frappé durant la conférence.

Ces engagements sont ainsi conditionnés à "une meilleure reconnaissance par les pouvoirs publics des soins primaires", notamment sur le plan économique. Le référentiel affirme la nécessité de valoriser les missions de recherche, de formation, de coordination, ainsi que celles "ayant trait à la complexité" (multimorbidité, vulnérabilité psychosociale…) qui prennent du temps.   

"Notre idée est qu'on peut y arriver dès lors qu'on s'organise correctement et qu'on se donne les moyens d'aller vers les populations qui ont le plus besoin, affirme Jacques Battistoni. C'est un message d'espoir autant qu'un plaidoyer vers un système de santé mieux organisé. Plutôt que de proposer des modèles de coercition qui ne vont pas marcher, réfléchissons rapidement à une vraie organisation territoriale des soins primaires et nous serons prêts à relever le défi."