Syndrome d’apnées du sommeil chez l’enfant : un lien étroit avec les allergies

Le Dr Madiha Ellaffi (pneumo-allergologue, Albi) rappelle que le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) de l’enfant est fréquent mais beaucoup moins bien étudié que celui de l’adulte. Un enfant sur 20 est pourtant concerné avec un pic entre 2 et 6 ans correspondant à une fréquence accrue des stimulations virales. Les études montrent que 15% des enfants ont un ronflement simple. Et on comptabilise 600 000 enfants atteints d’un SAS sévère soit entre 2 et 6% des enfants. Le Dr Ellafi indique que « l’asthme et l’allergie sont fréquemment associés, et les antécédents familiaux augmentent de 3 à 4 fois le risque pour l’enfant de développer un SAS. La prématurité, l’exposition au tabagisme passif, le reflux gastro-oesophagien accroissent également le risque tout comme l’obésité. » Les enfants passant beaucoup de temps dans leur lit sont plus exposés aux acariens.  Cette allergie stimule les tissus lymphoïdes des amygdales et végétations entraînant une obstruction physique. Les enfants vont avoir une respiration buccale, la langue va rester basse, le maxillaire et la mandibule ne vont pas bien se développer. Une prématurité avec des troubles de développement mandibulaire, une macroglossie, des facteurs neuromusculaires, parfois une laryngomalacie sont autant de mécanismes induisant des SAS. « Il faut réfléchir contenant et contenu, et pas uniquement sur ce qui visible de prime abord. Il faut se méfier des amygdales linguales non visibles et possiblement jointives ou encore des cornets hypertrophiques dans la rhinite allergique, il faut rechercher ce qui bloque » insiste le Dr Ellafi.   Un diagnostic essentiellement clinique Dans la grande majorité des cas, un interrogatoire bien mené et un examen clinique attentif sont suffisants pour faire le diagnostic.  Il nécessite du temps, et interroger uniquement sur le ronflement est insuffisant. En effet, le ronflement peut manquer, mais une respiration buccale, des sueurs nocturnes, un sommeil agité, des difficultés d’éveil, des parasommnies, des somnoloquies, des bruxismes, des nycturies, des énurésies doivent faire évoquer le diagnostic. Une question est importante à poser aux parents : est-ce que l’enfant dort la tête en arrière, la bouche ouverte en hyperextension pour dégager les voies aériennes ? La symptomatologie diurne oriente également, avec des enfants fatigués dès le matin, grognons, agités, les yeux cernés avec une hyperactivité, des troubles d’apprentissage, de l’attention, de concentration ou du comportement. Des questionnaires sont à disposition des parents pour noter tous les symptômes possibles et l’observation de leur enfant pendant le sommeil notamment la position de la tête. L’examen clinique est souvent caractéristique reconnaissable immédiatement avec notamment, un facies adénoïdien typique. La ventilation est semi-buccale, la mandibule est par conséquence verticalisée. Le nez est fin, l’enfant est pâle, a des cernes marquées. La posture montre des enfants en hyperlordose, avec une hypotonie des abdominaux, des épaules creusées un peu rentrées. De profil, il faut rechercher une retrognathie. L’examen de la bouche doit faire rechercher un palais ogival et étroit, un frein court, une macroglossie. L’obstruction de la bouche s’appuie sur le score de Mallampati, les scores 3 et 4 indiquant un encombrement important. La recherche d’une hypertrophie adénoïdienne et amygdalienne peut être complétée par une nasofibroscopie pour explorer les amygdales linguales. La radio du cavum est inutile. Concernant les explorations complémentaires, le gold standard reste la polysomnographie en laboratoire de sommeil mais la polygraphie ventilatoire à domicile est fiable également. Cependant les critères de l’AASM (American Association Sleep Medicine) de 2012 ne sont pas adaptés pour le Dr Ellafi car ils ne tiennent pas compte des apnées très courtes et seraient donc à revoir.   Pourquoi et comment traiter ?  « Les bénéfices d’un traitement sont énormes pour l’amélioration de la qualité de vie des enfants (et des parents). Les troubles du comportement, de la croissance, de l’apprentissage vont diminuer et il n’est pas rare que des enfants étiquetés TDAH sous ritaline soient en fait des enfants agités, du fait du SAS. Sans parler de l’amélioration du risque d’HTA surtout chez l’enfant obèse, et du risque plus élevé de SAS à l’âge adulte » précise le Dr Ellaffi. Le traitement est dépendant de l’âge, du type d’obstruction, des symptômes, de la famille, des soins possibles et nécessite une prise en charge multidisciplinaire, médicale, chirurgicale, orthodontique, rééducationnelles et ventilation par Pression Positive Continue (PPC). Le remboursement du traitement PPC est désormais possible selon certains critères dont la présence au moins d’un signe clinique, d’IAH (Index apnée/hypopnée) supérieur à 10, et si l’exploration du sommeil a été réalisée dans un centre de sommeil pédiatrique. Cependant, le Dr Ellafi déplore que seuls les pédiatres peuvent prescrire le traitement et non pas les pneumologues allergologues avec une formation complémentaire en troubles du sommeil seulement « aptes » à faire le diagnostic.