Amiloride + hydrochlorothiazide, probablement le meilleur traitement diurétique chez les patients hypertendus

Quel est le diurétique optimal pour l’hypertension, en tout cas comment en éviter les conséquences sur le métabolisme glucidique ? En effet, la déplétion potassique induite par les diurétiques thiazidiques semble associée à une augmentation de la glycémie. D’après plusieurs études, une réduction de 0.23 mmol/l de la kaliémie est associée à une augmentation de la glycémie de 0.32 g/l lorsque des suppléments potassiques sont administrés. Dans les études dans lesquelles des suppléments de potassium ne sont pas administrés ou que des médicaments économisant le potassium ne sont pas utilisés, une réduction moyenne de la kaliémie de 0.37 mmol/l est associée à une augmentation de 0.6 g/l de la glycémie. Dans ce contexte, une équipe anglaise a mis en place une étude comparant un diurétique économiseur de potassium (l’amiloride), un diurétique responsable d’une perte de potassium (l’hydrochlorothiazide) et la combinaison des deux et cela durant 24 semaines chez 441 patients soit non traités au préalable, soit qui prenaient des ARA2 ou des inhibiteurs calciques. Il s’agissait d’une étude en double insu, randomisée, en groupes parallèles menée dans 13 centres du Royaume-Uni. Les patients (18 à 80 ans) devaient avoir une pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg et une pression artérielle systolique ambulatoire ≥ 130 mmHg pour être inclus. Les patients qui avaient un diabète connu étaient exclus. Le traitement démarrait à une dose de 10 mg d’amiloride, 25 mg d’hydrochlorothiazide ou 5 mg d’amiloride + 12.5 mg d’hydrochlorothiazide et les doses étaient doublées après 12 semaines. Entre 2009 et 2014, 145 patients ont été assignés de manière randomisée à l’amiloride, 146 à l’hydrochlorothiazide et 150 au groupe combiné. La glycémie 2 heures après HGPO à 12 et 24 semaines était significativement inférieure dans le groupe « amiloride » en comparaison du groupe « hydrochlorothiazide » (différence moyenne = 0.55 mmol/l ; IC 95 % = -0.96 à -0.14 ; p = 0.0093) et dans le groupe « hydrochlorothiazide + amiloride » en comparaison du groupe « hydrochlorothiazide » (-0.42 mmol/l ; -0.84 à -0.004 ; p = 0.048). La réduction moyenne de la pression artérielle en ambulatoire au cours des 24 semaines n’était pas différente entre le groupe « amiloride » et le groupe « hydrochlorothiazide» mais la baisse de la pression artérielle dans le groupe mixte était significativement inférieure en comparaison du groupe « hydrochlorothiazide seul » (p = 0.0068). Une hyperkaliémie a été rapportée chez 7 (4.8 %) des patients du groupe « amiloride » et chez 3 (2.3 %) des patients du groupe combiné. L’hyperkaliémie la plus élevée rapportée a été de 5.8 mmol/l chez un patient du groupe « amiloride ». La fréquence des effets secondaires n’était pas différente entre les groupes. Selon cette étude, il semble donc bien que la combinaison de l’amiloride et de l’hydrochlorothiazide à des doses équivalentes pour ce qui concerne la pression artérielle prévient l’intolérance au glucose et améliore le contrôle de la pression artérielle en comparaison d’une monothérapie avec chacun de ces médicaments. Le traitement par amiloride + hydrochlorothiazide est probablement donc le meilleur traitement diurétique chez les patients hypertendus.