Cholestérol : Repatha réduit le risque d’événements cardiovasculaires en prévention secondaire

Plusieurs essais cliniques ont marqué ces 10 derniers mois. Cet été, Egora revient sur quelques-unes de ces études qui ont fait l’actualité.

(Article initialement publié le 21/03/17)

Pour la première fois, une biothérapie anticholestérol démontre une réduction significative du risque de faire un nouvel événement cardiovasculaire majeur (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou AVC).

L’evolocumab (Repatha, laboratoire Amgen) diminue, après 26 mois de traitement, de 20% le risque de faire un nouvel événement cardiovasculaire majeur (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou AVC) et de manière plus large de 15% le nombre de complications cardiovasculaires (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC, hospitalisation pour angine instable ou revascularisation coronaire). Cette réduction était manifeste après seulement six mois et s'est poursuivie pendant la durée médiane de 2,2 ans de l'étude. En fait, la réduction du risque d'événements cardiovasculaires majeurs s'est accrue avec le temps, passant de 16 % la première année à 25% par la suite. C’est ce que montre l’étude Fourier réalisée chez plus de 27000 patients (âge moyen : 63 ans)  inclus dans 1 200 centres situés dans 49 pays. 63% des patients ont été inclus en Europe. Ces patients à haut risque cardiovasculaire  présentaient dans leurs antécédents une maladie cardiovasculaire avérée : infarctus du myocarde (81%), accident vasculaire cérébral (19%), artériopathie des membres inférieurs (13%). Ils ont été répartis en deux groupes : le premier testant le médicament, le second un placebo. Tous ont reçu en parallèle un traitement hypolipémiant par statine à dose optimale. Le risque spécifique d'infarctus du myocarde a diminué dans l’étude de 27% (p < 0,001), de 21% pour les AVC (p = 0,01), et de 22% pour le recours à la revascularisation coronaire (p < 0,001), selon les résultats présentés au congrès de cardiologie de l’ACC (American College of Cardiology) qui se tient à Washington. C’est la première fois qu’un inhibiteur de PCSK9 démontre une réduction significative du risque d’événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral…). Ce médicament s’administre en complément du traitement usuel par statine et permet une réduction additionnelle du cholestérol circulant. Repatha a ainsi réduit le C-LDL d'un taux médian de 2,38 à 0,70 mmol/L, une réduction de 59 pour cent après 48 semaines, qui s'est maintenue pendant tout l'essai. Après 48 semaines, le taux de C-LDL avait diminué jusqu'à au moins 0,65 mmol/L chez 42% des patients traités par Repatha, comparativement à moins de 0,1% dans le groupe recevant le placebo (p < 0.001).  Les résultats de l’étude sont publiés simultanément dans le NEJM (17 mars 2017). "Grâce à cet essai, nous avons maintenant des données définitives qui confirment qu’en ajoutant l'évolocumab à un traitement par statine, nous pouvons améliorer significativement les résultats cardiovasculaires et le faire en toute sécurité", a déclaré Marc S. Sabatine (Boston), auteur principal de l'étude. "Je pense que ces résultats sont de très bonnes nouvelles pour les patients atteints de maladie athéromateuse et qui restent à haut risque pour ces événements". Le Pr Denis Angoulvant (CHRU de Tours), investigateur de l’étude, indique que "pour les médecins, l’important est de savoir que ce traitement entraîne une nouvelle baisse des événements cliniques chez les patients en prévention secondaire, c’est-à-dire ceux qui ont déjà été atteints par un événement cardiovasculaire. Ce qui est intéressant dans cette étude c’est de voir le nombre d’événements cardiovasculaires qui sont ainsi évités".  Le Pr François Schiele, chef du service cardiologie du CHU de Besançon, coordinateur de l’étude en France, estime "qu’avec les traitements classiques, certains patients à haut risque cardiovasculaire n’arrivent pas à atteindre un niveau de LDL-cholestérol inférieur au seuil de recommandation des autorités européennes de 0,7 g/l, ils restent donc à haut risque cardiovasculaire. Il s’agit en particulier des patients souffrant d’hypercholestérolémies familiales, ou encore de patients intolérants aux statines. Nous avons besoin de disposer d’autres alternatives thérapeutiques pour ces patients".  Cet anti-cholestérol est autorisé en Europe depuis juillet 2015. Mais plus d’un an après son autorisation européenne, cet inhibiteur de PCSK9 n’est toujours pas disponible pour les patients en France. Une situation en décalage avec l’ensemble des grands pays européens où le médicament est pris en charge depuis plusieurs mois et pour de larges catégories de patients.  La Haute Autorité de Santé (HAS) a rendu un avis positif au remboursement uniquement pour une catégorie très limitée de patients (une centaine de patients touchés par une forme rare d’hypercholestérolémie familiale) dans l’attente des résultats de l’étude Fourier.