Surrénalectomie pour hyperaldostéronisme primaire unilatéral : les enseignements d’une cohorte internationale

Alors que l’hyperaldostéronisme primaire (HAP) unilatéral est la plus fréquente des causes chirurgicalement curables d’hypertension, il n’y a pas réellement de critères standardisés pour classer les résultats chirurgicaux. Ceci a conduit un groupe international à proposer des critères consensuels pour définir les résultats cliniques et biochimiques et le suivi après surrénalectomie pour HAP unilatéral et à appliquer ces critères à une cohorte internationale afin d’analyser la fréquence de la rémission et d’identifier les déterminants préopératoires d’un succès chirurgical.

L’étude Primary Aldosteronism Surgical Outcome (PASO) était un projet international pour développer des critères de consensus pour le suivi chirurgical après surrénalectomie et la définition du succès en cas d’HAP unilatéral. 31 experts de 28 centres dont 6 chirurgiens endocrines se sont réunis pour préparer ce consensus puis ils ont analysé, de manière rétrospective, les données de suivi de cohortes prospectives de patients dont le diagnostic d’HPA unilatéral avait été fait par cathétérisme des veines surrénaliennes et qui avaient eu une surrénalectomie. Douze centres de référence de 9 pays ont participé à l’étude. Un consensus a été obtenu pour des critères concernant six résultats de la chirurgie : succès complet, succès partiel ou absence de succès sur les données cliniques et biochimiques en fonction de la pression artérielle, de l’utilisation des anti-hypertenseurs, de la kaliémie, des concentrations d’aldostérone et de rénine. Un consensus a également été obtenu pour deux recommandations concernant le timing du suivi. Puis 705 patients avec HAP unilatéral, recrutés entre 1994 et 2015 dans le cadre d’une cohorte internationale, ont été analysés. Un succès clinique complet a été obtenu dans 259 des 705 patients, soit 37 % (mais avec une variance très large, allant de 17 à 62 %) et un succès clinique partiel a été obtenu chez 334 autres patients (soit 47 % avec des extrêmes de 35 à 66). Un succès biochimique complet a été observé chez 656 des 699 patients (94 %). Les femmes avaient une probabilité supérieure de succès clinique complet (odds ratio = 2.25 ; 1.4-3.62, p = 0.01) et de bénéfice clinique (succès complet + partiel OR = 2.89 ; 1.49-5.59 ; p = 0.002) en comparaison des hommes. Les sujets les plus jeunes avaient une probabilité supérieure de succès clinique complet (OR = 0.95 par année supplémentaire, p < 0.001) et de bénéfice clinique (OR = 0.95 par année supplémentaire, p = 0.004). Plus le nombre de médicaments et les doses étaient élevés en préopératoire, moins le succès clinique complet était obtenu (OR = 0.80 par augmentation d’unité, p < 0.01). Ces critères de résultats standardisés sont importants pour évaluer le succès d’un traitement chirurgical chez les sujets pris à titre individuel et devraient permettre la comparaison de données dans les études ultérieures. Les caractéristiques cliniques basales variables de cette cohorte internationale contribuent à la variation importante des résultats cliniques. La plupart des patients ont un bénéfice clinique de la surrénalectomie, les patients les plus jeunes et les femmes étant ceux qui ont le plus de chances d’avoir un meilleur résultat. Cela dit, le dépistage de l’HAP doit toujours être fait quel que soit l’âge et le sexe, selon les critères habituels, en particulier de la Société américaine d’endocrinologie car le succès biochimique sans succès clinique est en soi cliniquement important et les sujets les plus âgés peuvent avoir aussi un bénéfice en postopératoire.