Sclérose en plaques : mise à jour des recommandations de prise en charge

L’arrivée de nouvelles thérapeutiques a conduit le groupe français pour les recommandations sur la sclérose en plaques (France 4MS) et la Société francophone de la sclérose en plaques (SFSEP) à réactualiser leurs orientations. La mise sous traitement immuno-actif de la classe des modulateurs des récepteurs de sphingosine 1-phosphate (S1P) implique de réaliser, en plus du bilan infectieux pré-thérapeutique minimal, une sérologie varicelle-zona (VZV) et papillomavirus (HPV), mais pas de sérologie systématique du virus JC. 

Avant l’instauration d’un traitement immunosuppresseur, il est recommandé de vérifier la protection contre le VZV, l’hépatite B, le pneumocoque et, dès l’âge de 9 ans, contre le HPV. Le vaccin contre la grippe saisonnière doit être effectué tous les ans et celui contre le SARS-CoV2, deux fois par an, a conseillé la Pre Christine Lebrun-Frenay, neurologue au CHU de Nice et coordinatrice du Centre de ressources et de compétences SEP. Chez les patients de 65 ans ou plus, le médecin doit informer du risque augmenté d’infection sévère ou de diminution de la réponse vaccinale et mettre à jour les vaccinations, particulièrement DTP, covid, grippe et pneumocoque.

Possible arrêt du traitement de fond

Dans certains cas, un arrêt du traitement de fond peut être envisagé. Ce choix est motivé par le caractère évolutif de la maladie. « La SEP change avec l’âge avec une diminution de l’activité inflammatoire, de la survenue de nouvelles lésions T1Gd+ et T2 et du taux annualisé de poussées (-17 % toutes les 5 années post-diagnostic », a exposé le Pr Pierre Clavelou, neurologue au CHU de Clermont-Ferrand. De plus, l’efficacité des traitements peut s’amoindrir avec le temps. « Les médicaments à haute efficacité surpassent les médicaments à plus faible efficacité dans la réduction de l’incapacité liée à la SEP uniquement chez les patients de moins de 40 ans. » Enfin, les traitements peuvent induire des effets indésirables à long terme, principalement des complications infectieuses. « Ils peuvent être arrêtés chez les patients âgés sans signe de maladie aiguë depuis plus de 2 ans et avec une stabilité clinique et radiologique (IRM) au cours des 5 années précédentes. Il y a deux impératifs : une décision partagée et un suivi clinique et radiologique très régulier », a estimé le Pr Clavelou. 

Un point de vue tempéré par le Pr Jean Pelletier, neurologue au service Maladies inflammatoires du cerveau et de la moelle épinière à l’hôpital de la Timone à Marseille : « Il est nécessaire de tenir compte de la mémoire immunologique de la maladie (possible reprise évolutive identique dans les formes très actives), du rôle de l’immunosénescence, de la forme évolutive de la SEP (active ou non active), du traitement en cours, de la démarche thérapeutique (escalade ou induction) et du risque d’effet rebond, pour évaluer la balance bénéfices-risques. L’arrêt du traitement de fond est valable surtout pour les premières lignes. Attention aux traitements de haute efficacité », a-t-il prévenu.

L’activité physique, un traitement à part entière

La prise en charge thérapeutique pourrait s’enrichir de la pratique d’une activité physique régulière. Celle-ci a déjà démontré ses bienfaits en tant que traitement symptomatique. « Elle permet d’améliorer les capacités aérobiques, d’augmenter la force musculaire, de diminuer la fatigue et la fatigabilité, de réduire les troubles de la marche et de l’équilibre. Elle diminue le risque de poussées de 27 % », a rapporté la Dre Caroline Massot, médecin de médecine physique et réadaptation fonctionnelle à Lille, chercheuse associée au CNRS. Elle est désormais également envisagée comme un traitement de fond, même si ses effets sur l’évolution de la maladie restent à confirmer. « On pourrait la mettre en place dès l’annonce diagnostique. Il faudra la prescrire comme un médicament, en faisant une ordonnance. » 

Le médecin généraliste ou le médecin du sport pourra proposer une consultation dédiée incluant une évaluation de l’état du patient : interrogatoire et examen des problèmes cardiovasculaires et pulmonaires, avec réalisation d’un ECG le cas échéant. L’activité devra être supervisée dans un premier temps : le professeur d’activité physique adaptée ou le kinésithérapeute devra guider le patient et lui apprendre à gérer ses symptômes (phénomène d’Uhthoff, spasticité) et son effort (activité fractionnée). Avant de poursuivre une pratique non supervisée, bien intégrée dans le quotidien du patient (applications mobiles) pour un maintien sur le long terme.

 

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