Quel bilan en cas d’hémospermie ?

Motif de consultation fréquent, source de très grande anxiété, l’hémospermie, qui est la présence de sang (rouge vif de sang frais ou marron avec des caillots) dans le sperme, régresse le plus souvent spontanément, dans les 90 jours. Affection bénigne, elle survient habituellement entre 30 et 40 ans ; au-delà de 40 ans, elle peut être associée à d’autres symptômes. Ce thème a été abordé lors du 115ème congrès de l’Association Française d’Urologie, qui s’est déroulé du 17 au 20 novembre 2021 à Paris. Le bilan permet d’écarter des causes graves, plutôt le fait des hommes les plus âgés ou lorsque l’hémospermie est récidivante ou persistante (plus de 2 mois ou plus de 10 éjaculations). Il est aujourd’hui complété si cela est nécessaire et facilité par l’échographie endorectale ou l’IRM du carrefour de l’éjaculation.   De multiples causes Les causes d’une hémospermie sont extrêmement diverses : inflammatoires (du testicule à l’épididyme, le canal déférent, une prostatite, d’une urétrite, parfois liée à une IST, etc.) ; infectieuses (sur les mêmes sites) ; lithiasiques (calcul du canal éjaculateur ou d’une vésicule séminale) ; kystiques (liées à des résidus mullériens ou une dilatation en amont d’une sténose) ; obstructives (agénésie des canaux déférents) ; tumorales bénignes (adénome de prostate) ou malignes (vessie, prostate, vésicules séminales, lésions urétrales, en particulier mélanomes de l’urètre prostatique) ; vasculaires (HTA, malformations) ; traumatiques (excès de masturbation ou d’activité sexuelle, blessures “sportives“ ou professionnelles) ; iatrogènes (biopsie de prostate, radiothérapie externe, chirurgie des organes) ; systémiques (malformations) ou hématologiques (hémophilie).

« L’hémospermie cède spontanément le plus souvent, avant un mois et demi, surtout si elle est isolée et en l’absence de tout facteur de risque des causes évoquées plus haut », rassure le Dr Sébastien Beley (Urologie Paris Opéra). Elle peut se prolonger en cas de cause organique, telle qu’un kyste médian prostatique, une hémorragie vésiculaire, une dilatation vésiculaire ou d’un canal éjaculateur. C’est dans ces cas et notamment après 50 ans que le traitement est guidé par le bilan. Celui-ci est clinique, avec un recueil des antécédents (biopsie récente, anomalies de la coagulation, etc.), s’intéresse aux traitements en cours ou passés (antiplaquettaires, anticoagulants), aux voyages (exposition à la tuberculose), etc. Il s’agit d’écarter les diagnostics différentiels avec le test du condom (pour être sûr que les saignements proviennent effectivement du sperme, et non pas d’une lésion du col utérin), d’éliminer l’éventualité d’une urétrorragie, d’évaluer la quantité de sang perdu, d’identifier les signes fonctionnels associés, urinaires et sexuels.   Bilan de débrouillage L’examen clinique comporte...

la prise de la tension artérielle, de la température, un toucher rectal (rectum, prostate et vésicules séminales). On doit rechercher une hépatomégalie, une splénomégalie, une masse pelvienne, examiner les organes génitaux externes, l’urètre (un hypospade ?), palper les cordons spermatiques, repérer une agénésie des canaux déférents, une varicocèle, un mélanome sur ces organes. Le bilan biologique peut comprendre : ECBU, cytologie urinaire, test microbiologique de Stamey, cytologue urinaire 1^er jet (avec recherche de gonocoques ou chlamydiae), etc., spermoculture, anomalies du bilan hépatique ou de la fonction rénale, dosage PSA (50 ans, voire 40 ans), tests de coagulation (en cas d’hémospermie persistante). L’imagerie où l’urologue est prescripteur et opérateur débute par une cystoscopie avec ou non la réalisation d’un massage prostatique pour mettre en évidence le site de saignement s’il existe et se poursuit par une échographie transrectale au moins.   Rassurer Au total, avant 40 ans si un premier bilan est normal et l’hémospermie isolée, il convient de rassurer et surveiller. Si cette hémospermie persiste, le bilan est un peu plus poussé, avec un dosage de PSA, un test de Stamey, voire une échographie, etc. Si l’on retrouve une cause inflammatoire, infectieuse, etc., et que le saignement est isolé, une surveillance est conseillée. « Si ce saignement persiste, des examens complémentaires ciblés selon les résultats de l’examen de débrouillage sont indiqués, biologie plus poussée et échographie, voire IRM et de l’imagerie opératoire, détaille le Dr Beley qui précise : à issue du bilan d’une hémospermie persistante, une cause est retrouvée dans plus de la moitié des cas et donc une solution apportée ».