Cancer du col utérin et test HPV : décryptage des nouvelles recommandations

  La Haute Autorité de santé (HAS) a décidé de revoir les modalités de dépistage du cancer du col utérin ; les anciennes recommandations sur ce thème datant de 2010. Dans la nouvelle mouture, qui vient d’être publiée, l’autorité sanitaire préconise l’utilisation du test HPV, un examen réalisé à partir d’un prélèvement cervico-utérin et qui recherche la présence d’ADN de virus HPV à haut risque chez les femmes. Les virus les plus fréquemment en cause sont l'HPV16 (impliqué dans plus de la moitié des cas) et l'HPV18 (dans un peu plus d’un cas sur dix). Cette évolution du dépistage était nécessaire : le cancer du col représente encore actuellement 3000 nouveaux cas et est à l’origine de 1000 décès chaque année en France. En outre, le taux de couverture de la population cible est faible, de l’ordre de 60%. Alors quoi de neuf ? Dans les nouvelles recommandations, l’âge du dépistage n’est pas modifié. Toutes les femmes de 25 à 65 ans qu'elles soient vaccinées ou non, sont concernées. Le changement majeur concerne les femmes de plus de 30 ans. Dans cette population, en effet, la HAS considère que le test HPV est "nettement plus efficace [que l’examen cytologique par frottis] pour réduire l'incidence du cancer du col de l'utérus". Jusqu’à présent, le dépistage reposait sur le test cytologique, qui recherche les cellules anormales (lésions préinvasives ou à un stade précoce) sur le prélèvement cervico-utérin. Il était réalisé tous les 3 ans à partir de 25 ans. Mais si cet examen - qui a bientôt 80 ans – a permis de faire diminuer l’incidence du cancer du col, il reste peu sensible, pouvant passer à coté de lésions. Depuis plusieurs années, les experts prônent alors l’accès au test moléculaire, qui possède une excellente sensibilité, proche de 100%. La HAS vient donc de valider ce test HPV qui est désormais recommandé en 1^ère intention, en remplacement de l’examen cytologique dans cette catégorie d’âge. Et, du fait d’une très bonne valeur prédictive négative, l'intervalle entre deux dépistages passe désormais à 5 ans (contre 3 actuellement), si le premier test HPV est négatif. En cas de positivité, un examen cytologique réflexe doit être réalisé, complété éventuellement par une colposcopie en cas d’anomalies. Si le résultat de la cytologie est négatif, un test HPV est réalisé un an plus tard. Si ce test HPV de triage, réalisé un an plus tard, est positif, une colposcopie doit être faite ; si ce test HPV de triage est négatif, un nouveau test de dépistage par test HPV doit être proposé 5 ans plus tard.   Examen cytologique entre 25 et 30 ans En revanche, chez les moins de 30 ans, le test HPV n’est pas recommandé car il existe trop d’infections à HPV transitoires. En effet, environ 80% des personnes (hommes et femmes confondus) seront infectées au cours de leur vie par ce virus ; mais seule une petite proportion de femmes développera une infection persistante et à risque En conséquence, une détection du virus chez ces femmes jeunes exposerait à des traitements inappropriés, et d’éventuelles complications lors de grossesses ultérieures. L’histoire naturelle du cancer du col utérin est ainsi très longue. Il faut environ 10 ans entre la contamination, généralement lors des premiers rapports sexuels, et le développement des premières lésions ; et encore 10 à 15 ans, avant la constitution éventuellement d’un cancer.   Intérêt de l’autoprélèvement Chez les femmes de plus de 30 ans, le test présente aussi un autre avantage pour améliorer la participation au dépistage : celui de pouvoir être réalisé par autoprélèvement vaginal. Pour la HAS, il s’agit là d’un moyen de toucher les femmes qui "ne se font pas dépister régulièrement ou qui sont éloignées du système de soins". Des expérimentations seront menées en ce sens afin d’en évaluer "l'acceptabilité, l'efficacité et l'efficience". Le test HPV devrait faire l’objet d’une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie, sans avance de frais, pour sa réalisation tous les 5 ans chez les femmes de 30 à 65 ans. Une évolution de la codification de l'acte de dépistage est préconisée. Enfin, ces nouvelles modalités devraient s’accompagner de mesures destinées à assurer un bon déploiement de ce nouveau dépistage sur l’ensemble du territoire et pour toutes les femmes. La HAS souhaite ainsi mettre en place un système d'assurance-qualité, s'appuyant notamment sur une accréditation des laboratoires de biologie médicale. Elle recommande également que des actions de communication et d'information soient menées auprès des professionnels de santé et des femmes concernées.   Un des derniers pays européens La validation du test HPV comme outil central du dépistage du col utérin est l’aboutissement de nombreuses années de démarche de la part des experts français. La France rejoint ainsi – enfin- les autres pays d’Europe, qui ont déjà adopté dans leur grande majorité ce test dans leur programme de dépistage. Ainsi en mars dernier, l’"appel des 50", un manifeste de 50 sociétés savantes, académies et autres collèges ou syndicats médicaux, visait à renforcer la lutte contre le cancer du col utérin, notamment par l’accès et l’utilisation du test HPV, ainsi que par la vaccination universelle (filles et garçons) contre le papillomavirus. Le cancer du col utérin représente le 11e cancer féminin en fréquence (INCa 2015), et concerne 3 000 nouvelles femmes chaque année, dont 75 % de femmes de 25 à 65 ans.