Diagnostic d’insulinome et concentrations de pro-insuline ou d’insuline

Il est parfois difficile de faire le diagnostic d’insulinome chez les patients présentant une authentique hypoglycémie car les concentrations d’insuline peuvent être peu élevées, en particulier si les insulinomes sont de petite taille. En 2009 ont été publiées des recommandations de la Société Américaine d’Endocrinologie pour arriver à ce diagnostic. La recommandation était de considérer qu’une insulinémie ≥ 3 µU/ml et une concentration de pro-insuline ≥ 5 pmol/l à la fin d’une épreuve de jeûne au moment d’une hypoglycémie constituaient les seuils à utiliser pour le diagnostic d’insulinome. Ces seuils ont été réévalués de façon critique dans une étude cas-témoins menée au NIH. Les dossiers de 56 sujets suivis entre juin 2000 et avril 2011, ayant eu une épreuve de jeûne de 48 heures positive et qui avaient effectivement un insulinome, ont été revus. Pendant la même période, le diagnostic d’insulinome avait été exclu chez 29 sujets à l’occasion d’une épreuve de jeûne. 91 % des patients ayant un insulinome confirmé avaient une concentration d’insuline mesurée ≥ 5 µU/ml à la fin de l’épreuve de jeûne. La sensibilité a augmenté à 98 % si le seuil permettant de définir la suppression inadéquate de l’insuline était abaissé à 3 µU/ml. La médiane de la pro-insuline à la fin de l’épreuve de jeûne était de 100 (intervalle interquartile : 53 à 270) pmol/l chez les patients porteurs d’insulinome authentique et de 6.8 (IIQ : 4.2-12) pmol/l chez les témoins à épreuve de jeûne normale. Une pro-insuline en fin d’épreuve de jeûne ≥ 5 pmol/l ne permettait pas de distinguer les cas d’insulinome authentique des sujets contrôles (59 % de faux positifs). Tous les patients qui avaient un insulinome (sensibilité 100 %) et aucun des sujets témoins (spécificité 100 %) avaient une concentration de pro-insuline en fin d’épreuve de jeûne ≥ 27 pmol/l. En conclusion, en utilisant un dosage d’insuline habituel, 9 % des cas d’insulinomes finissent l’épreuve de jeûne avec une insulinémie < 5 µU/ml. Il est donc nécessaire de définir le seuil d’inhibition d’insuline inadéquate à 3 µU/ml si l’on veut améliorer la sensibilité du test. La valeur du dosage de la pro-insuline au cours de l’épreuve de jeûne repose sur sa capacité unique de distinguer les cas des témoins. Ainsi, une concentration de pro-insuline ≥ 22 pmol/l permet de discriminer au mieux les cas des témoins. Si l’on se base sur une valeur seuil de 5 pmol/l pour la pro-insuline en fin d’épreuve de jeûne, on n’augmente pas la sensibilité mais on diminue de manière importante la spécificité du test.