Nodules thyroïdiens : de nouvelles recommandations pour limiter les surdiagnostics et surtraitements

    Face à un nodule thyroïdien – souvent de découverte fortuite - , la crainte d’un cancer, et en parallèle le développement des techniques d’imagerie, font que cette pathologie fait l’objet actuellement d’une surdiagnostic et un surtraitement. Ainsi, ces 30 dernières années ont été marquées par une forte progression de l’incidence des cancers thyroïdiens, dans tous les pays industrialisés et notamment la France, sans changement de la mortalité ; car ce sont surtout des microcarcinomes papillaires qui sont découverts (50% des cas), qui ne devraient pas être traités. « On parle de sur détection conduisant à des traitements dont l’impact bénéfice-risque est considéré comme défavorable. Il s’agit d’un problème de santé publique source pour le patient de possibles complications et d’une altération de la qualité de vie et pour la communauté de surcouts importants » affirme la Pre Françoise Borson-Chazot (Fédération d’Endocrinologie Centre expert Euracan Hospices Civils de Lyon - Hôpital Louis Pradel). Ainsi, 35 000 thyroïdectomies ont été réalisées en 2010, dont seulement 17% de cancers. Depuis, les endocrinologues ont fait part de conseil de limitation, et en 2021, 24 000 de ces interventions ont été réalisées, dont 44% de thyroïdectomies totales, alors que le nodule était bénin. C’est pourquoi, cette année le consensus annuel de la Société française d’endocrinologie (SFE), présenté lors de son 38^ème congrès (Nantes, 12-15 octobre), a porté sur la prise en charge des nodules thyroïdiens. Cette pathologie est très fréquente, concernant 5 à 7% des femmes et 1 à 2 % des hommes. Mais les cancers ne représentent que 4 à7% d’entre eux. « Dans plus de 90% des cas, les nodules sont euthyroïdiens, bénins et non évolutifs ne justifiant pas de prise en charge spécifique » insiste la Pre Borson-Chazot. L’objectif de ces nouvelles recommandations est donc d’aider le clinicien à détecter les nodules à risque de malignité, les nodules toxiques responsables d’hyperthyroïdie ou compressifs et de savoir les prendre en charge de façon adaptée. En pratique, il s’agit de rationaliser les chirurgies thyroïdiennes et de favoriser une désescalade thérapeutique quand cela est possible. « A l’inverse, il reste très important de savoir reconnaitre et prendre en charge de façon urgente certains cancers au pronostic sombre qui peuvent se révéler par un nodule » souligne la Pre Borson-Chazot. Les précédentes recommandations de la SFE dataient de 2011. Prise en compte des évolution diagnostiques et thérapeutiques récentes Depuis, d’importants progrès ont été réalisés pour l’exploration, le diagnostic préopératoire et le traitement des nodules thyroïdiens. Si certains ont été pris en compte dans les recommandations de l’American Thyroid Association (ATA) de 2015, les plus récentes ne l’étaient pas. Le texte présenté à Nantes est tripartite (SFE-Association francophone de chirurgie endocriniennne (AFCE)- Société Française de Médecine Nucléaire (SFMN)), soulignant ainsi que la prise en charge doit être multidisciplinaire. De façon générale, cette dernière doit être globale, reposant sur une approche personnalisée adaptée au patient et prenant en compte le niveau de risque et la qualité de vie. Pour le diagnostic, une place prépondérante est donnée à l’échographie et à la cytologie avec d’intéressantes perspectives issues de la biologie moléculaire. Mais l’échograhie n’a pas sa place dépistage généralisé, en dehors des nodules palpables. L’opérateur doit être formé ; les nodules doivent être cotés donnant ainsi les indications pour la ponction. Le texte présente, en outre, les nouvelles indications et techniques chirurgicales, qui ont évolué. Ainsi, celle-ci n’est plus systématique gros nodule. Et globalement, on privilégie la lobectomie. En outre, les chirurgiens réfléchissent à une chirurgie ambulatoire possible en cas de lobectomie. Et, à côté de la chirurgie, des voies alternatives ont commencé à émerger, telles que la surveillance active ou la prise en charge thermo-ablative. Cependant, « le suivi des formes non opérées ou bénignes est mal codifié et doit intégrer les modifications récentes de la classification OMS avec la description de tumeurs de bas grade, telles que les tumeurs papillaires de forme vésiculaire non invasives et encapsulées (NIFTP) qui ne sont plus considérées comme malignes ». La prise en charge s’appuie aussi « sur de nouveaux outils, notamment de médecine nucléaire dont les indications doivent être précisées » détaille la spécialiste. Enfin, le texte aborde aussi des situations particulières comme la prise en charge des formes de l’enfant, de la femme enceinte, qui « demande à être précisée ».