Psoriasis : lutter contre l’errance diagnostique

14/01/2022 Par M. R.-D.

Cela concerne principalement les autres formes que le psoriasis en plaques, a-t-il été souligné lors des récentes Journées dermatologiques de Paris (30 novembre – 4 décembre 2021).

Représentant 80% des formes de psoriasis, le psoriasis en plaques est facilement diagnostiqué en pratique quotidienne. Mais d’autres formes plus rares restent souvent méconnues et sont à l’origine d’errance ou de retard diagnostiques.

Des localisations inhabituelles

Le psoriasis est ainsi susceptible de toucher des zones inhabituelles comme les ongles, les plis, les parties génitales, ou le cuir chevelu.

L’atteinte unguéale peut être la seule forme d’expression de la maladie. Elle est souvent prise à tort pour une mycose, alors qu’elle nécessite un traitement par voie générale, d’autant que cette forme est associée à un risque de rhumatisme psoriasique. Une anomalie chronique des ongles avec un blanchiment et épaississement, en particulier si elle est associée à des douleurs au niveau des doigts, doit faire évoquer le diagnostic de psoriasis.

Il en va de même pour le psoriasis des plis axillaires, inguinaux, ou inter-fessier qui est aussi souvent confondu avec une mycose alors qu’il existe des traitements locaux spécifiques efficaces. Des lésions inflammatoires des plis ne cédant pas à un traitement antifongique doivent orienter vers le diagnostic de psoriasis des plis.

Avec un retentissement particulièrement important sur la vie intime, le psoriasis génital est observé́ tant chez l’homme que chez la femme. Cette expression de la maladie rencontre un retard diagnostique très important en pratique. Une lésion inflammatoire au niveau génital doit y faire penser.

Enfin, le psoriasis du cuir chevelu, difficile à traiter, est souvent lié à un grattage quasi compulsif, appelé́ phénomène de Koebner, qui participe à l’aggravation des lésions. Les corticoïdes locaux sont efficaces pour calmer le prurit. L’enjeu est alors de limiter cette gestuelle compulsive d’ablation des squames.

Pour ces localisations particulières, une prise en charge spécifique à chacune reposant en premier lieu sur des traitements locaux à base de corticoïdes et de vitamine D. D’autres molécules, comme les anti-JAK, en application locale sont à l’étude. En cas d’échec des traitements locaux, le recours à des traitements généraux est envisagé́.

Des formes atypiques

Le psoriasis peut également revêtir une sémiologie particulière telle que le psoriasis pustuleux, soit localisé au niveau des pieds et des mains, soit généralisé. Les lésions consistent en de petites vésicules remplies d’un liquide blanchâtre ressemblant à du pus alors qu’il n’existe ni bactérie, ni infection. Leur traitement reste difficile nécessitant un avis et une prise en charge spécialisés souvent en centre expert.

Le psoriasis pustuleux palmo-plantaire se localise uniquement au niveau des pieds et des mains. Il est très invalidant car associé à une gêne fonctionnelle importante. Le tabagisme est un facteur de risque et il s’observe donc chez des fumeurs, souvent fortement dépendants. Le psoriasis pustuleux généralisé a quant à lui une forte composante génétique et implique des gènes contrôlant l’immunité innée.

Une meilleure compréhension aujourd’hui des mécanismes de la forme pustuleuse de la maladie permet d’espérer des traitements ciblés par biothérapies en cours de développement avec des résultats qui semblent prometteurs.