Les médecins, premiers obstacles au déploiement des IPA selon la Cour des comptes

La mise en œuvre de la pratique avancée chez les infirmières est "laborieuse", conclut la Cour des comptes dans un rapport rendu public ce mercredi. Les Sages ont réalisé un audit flash, interrogeant institutions (DGOS, Cnam…), représentants des IPA (Unipa) et des infirmières (FNI, Sniil, etc.), mais aussi syndicats de médecins libéraux. Il ressort de ces entretiens que la pratique avancée – ouverte à toutes les professions paramédicales mais à ce jour seulement organisée pour les infirmières – peine à se déployer sur le terrain. Pourtant, celle-ci avait été permise par le législateur pour répondre entre autres aux difficultés d’accès aux soins rencontrées par un nombre croissant de Français. 

Pour prétendre à cette forme d’exercice – en ville comme en établissement, les infirmières doivent disposer d’une expérience professionnelle d’au moins trois années et avoir suivi une formation complémentaire d'une durée de deux années de niveau master, dans l'une des cinq mentions retenues par le législateur, comme "pathologies chroniques stabilisées", "psychiatrie et santé mentale" ou encore "urgences". La pratique avancée permet aux infirmières d’avoir des prérogatives plus étendues en matière de soin : "réalisation de certains actes sans prescription médicale préalable, prescription d'examens biologiques, renouvellement ou adaptation de prescriptions de médicaments...", cite le rapport. 

Une large autonomie leur est ainsi conférée, "sous réserve" qu'elles "travaillent sous la coordination d'un médecin". Or c’est là que le bât blesse pour la Cour des comptes. Car si le ministère entend faire appel aux IPA pour libérer du temps médical dans un contexte de démographie médicale en berne, plusieurs freins s'opposent au déploiement de la pratique avancée : les réticences des médecins constituent le plus fondamental d'entre eux", écrivent les Sages. "Lorsque des IPA sont installés en ville, les médecins refusent trop souvent, par méconnaissance ou par crainte de concurrence, d'orienter vers eux des patients atteints de pathologies chroniques, dont l'état de santé relèverait d'un suivi par ces professionnels paramédicaux". 

Résultat : alors que l’Etat s'était fixé une cible de 3 000 IPA formés ou en formation d'ici à 2022 et, à terme, de 6 000 à 18 000 IPA en exercice, "en 2021, seuls 581 IPA étaient diplômés et 1 366 en formation". "Fin août 2022, seuls 131 IPA libéraux exerçaient, dont seulement 47 en activité exclusive13, 30 en maisons de santé pluriprofessionnelle et 21 en centres de santé", ajoute la Cour des comptes. "Actuellement, le modèle économique ne permet pas aux IPA libéraux de vivre de leur activité, alors même qu'ils ont consenti un effort de formation important - les études, qui s'inscrivent dans un cadre de formation continue, étant onéreuses", explique-t-elle. L’exercice salarié n’est "guère plus attrayant". 

Feu vert à l’accès direct 

Début mai, les parlementaires ont décidé de faire évoluer la pratique avancée par les infirmières en votant un accès direct des patients aux IPA sans prescription médicale dans le cadre d’un exercice coordonné, et en accordant aux IPA un droit de première prescription dans certains cas. Mais "toutes les difficultés ne sont pas encore résolues", estime la Cour. "Il revient au ministère de définir des guides ou des référentiels précisant les missions des IPA, ou bien, sur le modèle de certains pays étrangers, de prévoir des formations complémentaires préparant les IPA au droit de prescrire en première intention", écrit l’institution. 

"Les obstacles rencontrés par les IPA reflètent les limites de la conception du système de santé français, encore trop marqué par l'exercice isolé de la médecine de ville. Cette conception doit évoluer pour que la coopération entre professionnels de santé devienne la pratique générale, alors que l'offre de soins de ville continue à se rétracter et que de nombreux patients n'ont pas de médecin traitant", appellent encore les Sages.  

Parution ce jour d’un audit flash de la @Courdescomptes au sujet des IPA, pour lequel le @Syndicat_UNIPA a été auditionné : https://t.co/lFuZzqpiNP

Les freins au déploiement de la pratique avancée doivent être levés le plus rapidement possible. L’UNIPA alerte cependant sur le… pic.twitter.com/hNlZZvyQBE

— UNIPA (@Syndicat_UNIPA) July 5, 2023

  [avec AFP]