Soins non programmés, CPTS, visites longues... le directeur de la Cnam fait le point sur les négos

Lors d’un échange organisé par l’Association des journalistes de l’information sociale (Ajis), le directeur de l’Assurance maladie a fait le point sur les négociations conventionnelles en cours et détaillé les grandes lignes des dispositifs mis en place pendant la crise sanitaire. 

Cela fait presque 3 mois, jour pour jour, qu’il a repris les rênes de l’Assurance maladie, après le départ de Nicolas Revel. Et Thomas Fatôme a tenu à le préciser lors de l’échange avec l’Ajis ce mercredi matin. Crise épidémique, mobilisation de l’Assurance maladie auprès des assurés et des professionnels de santé, continuité des soins, contact tracing, communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)… Pendant plus d’une heure, il a abordé diverses thématiques touchant à la gestion de la situation sanitaire et aux négociations conventionnelles en cours.  

 

"Agir ensemble, protéger chacun"

Tout en rappelant cette devise de l’Assurance maladie, qui "résonne bien avec les actions engagées pendant la crise", il a rappelé les trois priorités de ses services :  
> la mobilisation auprès des assurés : plus de 140 000 appels quotidiens sur la plateforme téléphonique, soit 2 fois plus que l’activité habituelle ; 11 millions de connexions sur Ameli dans la semaine du 9 novembre  
> accompagnement des professionnels libéraux : mesures dérogatoires via des dispositifs réglementaires, par exemple, renfort de professionnels de santé libéraux dans les Ehpad ou téléconsultation "sans contrainte" (500.000 par semaine depuis début novembre) ; prise en charge des patients Covid (cotation et nomenclature adaptées suite à la recommandation autour de l’oxygénothérapie, mise en place d’un Prado Covid dans certaines régions, réenclenchement du dispositif d’indemnisation de perte d’activité "ouvert à compter du 1er décembre pour tenir compte de la baisse à partir du 15 octobre" ; mise en place des tests antigéniques (négociations express avec les médecins, les infirmières et les pharmaciens pour "fixer les règles du jeu"). 

Pour l’heure, le décret relatif au mécanisme d’indemnisation des professionnels libéraux est "en cours de modification afin d’intégrer les spécificités de la deuxième vague", a indiqué le directeur général. Quant à la majoration d’urgence en cas d’intervention d’un médecin généraliste dans un Ehpad...

jusqu’au 31 décembre 2020, "on se pose la question de la pérennité à chaque fois pour chaque dispositif, a-t-il ajouté. Le sujet de ‘qui finance’ et de ‘comment ça s’organise’ est compliqué. Cette majoration étant liée à un besoin de renfort ponctuel, je ne suis pas sûr que ça puisse remplacer une politique générale. Mais je reste prudent là-dessus". 
> contact tracing : "Depuis mi-mai, l’Assurance maladie a appelé 5 millions de personnes : 1.5 millions de patients positifs et 3.5 millions de patients contact, soit un peu moins d’un Français sur 10", a indiqué Thomas Fatôme. En octobre, l’Assurance maladie a reçu plus de 100.000 appels par jour, "soit 20 à 30 minutes pour pouvoir accompagner les patients positifs et les patients contacts".

 

Négos conventionnelles : "Difficile de faire la synthèse"

Lancées début septembre, les négociations conventionnelles monoprofessionnelles (médecins) et interprofessionnelles se déroulent en parallèle des négos avec les transporteurs sanitaires et une série de négos monoprofessionnelles (infirmières, sages-femmes et masseurs-kinés) "pour traduire les objectifs en matière de télésanté et de télésoin", a indiqué Thomas Fatôme. S’il est "difficile pour l’heure de faire la synthèse", il a rappelé qu’en matière d’exercice coordonné, "on voit assez clair sur les objectifs et modalités pour accélérer le mouvement des CPTS, amplifier l’accompagnement et anticiper le soutien financier de l’Assurance maladie. Mais aussi, pour construire une mission crise sanitaire d’anticipation et de réaction afin de donner les moyens pour bâtir un plan banc ambulatoire". 

En revanche, les discussions autour de mécanismes de coordination plus souples visant à favoriser la coordination entre les professionnels sont plus tendues, avoue le directeur général. "Il s’agit de trouver le bon équilibre entre une rémunération d’équipe et une rémunération individuelle. Et à ce stade, on bute encore sur ce mode de rémunération. La rencontre d’une équipe et d’un mode de rémunération étant moins évidente à construire, on cherche le terrain d’atterrissage."

Concernant les négociations avec les représentants des syndicats de médecins libéraux, "on a bien avancé sur la question des soins non programmés et la construction du service d’accès aux soins (SAS)… même s’il y a encore des écarts sur le mode de valorisation de ces soins non programmés. On a aussi avancé sur la revalorisation d’un certain nombre de spécialistes (pédiatres, gynécologues, psychiatres), sur les visites...

longues des personnes âgées à domicile et les personnes handicapées… " Tout en affichant "un optimisme mesuré vu l’état actuel de la situation", a-t-il glissé. 

Envisage-t-il une hausse du forfait de 20 euros par patient par an avancé lors des dernières discussions interpros en cas de désaccord qui risquerait de faire échouer les négos ? "On a essayé de poser une mise de jeu sur la table : les équipes de soins primaires et ses différentes formes de coordination, ça fait dix ans qu’on en parle et il y a des expériences qui existent sur certains territoires. Aujourd’hui, on a des discussions très théoriques et il y a peut-être une difficulté à passer aux travaux pratiques… Les professionnels ont émis des remarques, notamment sur la difficulté de partager ce forfait, on les a entendues et on est en train de retravailler notre copie."

S’il n’a pas commenté l’appel du syndicat SML à dénoncer la convention, il a rappelé que les conditions de résiliation étaient étroitement définies par le législateur et qu’il faudrait au moins deux organisations syndicales représentatives et signataires, représentant la majorité des suffrages exprimés, "et dans des cas de figure bien circonstanciés"... Pour l’heure, à mi-novembre, les discussions restent ouvertes, a-t-il indiqué, d’autant "c’est toujours dans la dernière ligne droite que les choses se cristallisent, dans un sens ou un autre". 

Les chantiers pour 2021
Thomas Fatôme définit quatre thématiques prioritaires pour les mois à venir. 
> la mise en mouvement d’une feuille de route numérique en santé : espace numérique de santé, messagerie sécurisée de santé, e-prescription, dématérialisation de la carte vitale... Des "ambitions importantes et des innovations", dans les 12 à 18 prochains mois, qui "peuvent changer profondément les conditions de travail des professionnels, la prise en charge et le parcours de soins et le travail partenarial".
> la gestion du risque maladie : des travaux de rénovation seront engagés avec l’objectif au 1er trimestre 2021 de revoir en profondeur les modes d’action de l’Assurance maladie.  
> l’accès aux droits et aux soins : une mission très importante, notamment dans la période actuelle et dans les mois qui viennent.  
> la fraude : des travaux ont été engagés sur l’évaluation de la fraude. "Poser ce défi est quelque chose de lourd et compliqué mais on considère qu’il faut y répondre", a-t-il précisé avant de donner rendez-vous en en 2021 pour partager les éléments d’évaluation.