FMC : 10 points clésHépatite C : la stratégie thérapeutique

Avec les progrès majeurs réalisés sur le plan thérapeutique, l’enjeu actuel est constitué par le dépistage de cette infection.

01/12/2018 Par Dr Guy Scémama

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Point formation n°1

Les estimations disponibles indiquent que 75 000 sujets porteurs de l’hépatite C restent à dépister en France. Une large majorité d’entre eux n’ont pas de maladie hépatique sévère et doivent pouvoir bénéficier d’un parcours simplifié. Ce parcours répond à un objectif national de santé publique : obtenir l’élimination du VHC avant 2025 sans perte de chance pour le patient. Ce parcours simplifié doit pouvoir être réalisé au plus proche du lieu de vie du patient ou dans un lieu où le patient est déjà suivi. Tous les médecins doivent pouvoir prescrire les agents antiviraux directs. Cette prise en charge peut aussi raccourcir le délai entre le diagnostic et l’initiation du traitement.
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Les risques évolutifs de l’infection par le VHC sont l’installation progressive d’une fibrose, aboutissant à la survenue d’une cirrhose et de ses complications (ascite, hémorragie digestive, encéphalopathie, carcinome hépatocellulaire).
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Les groupes à risque sont classiquement connus (antécédent transfusionnel, toxicomanie intraveineuse…), mais un nombre non négligeable de patients sont porteurs du virus sans aucun facteur de risque détectable, d’où la recommandation de faire un dépistage au moins une fois chez chaque adulte au cours de sa vie. Ce dépistage repose sur une sérologie virale par prélèvement sanguin standard ou par un test rapide d’orientation diagnostique (Trod). Lorsqu’une sérologie virale ou un Trod est positif, une charge virale du VHC doit être prescrite.
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Si l’infection par le VHC est confirmée, un bilan à la recherche de comorbidités doit être réalisé et comporte notamment :
– l’évaluation de la consommation d’alcool ;
– la recherche de surpoids ou d’obésité, de diabète, de syndrome métabolique ;
– la recherche d’une co-infection VHB et/ ou VIH ;
– l’évaluation de la fonction rénale. La recherche du génotype du VHC n’est pas nécessaire.
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L’infection par le VHC peut évoluer vers une maladie hépatique sévère. Trois méthodes non invasives permettent d’évaluer la sévérité de la maladie hépatique : élasticité hépatique (FibroScan) et tests sanguins (Fibrotest et Fibromètre).
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La prise en charge dans un milieu spécialisé est indispensable en cas de co-infection VHB et/ou VIH et/ou insuffisance rénale sévère et/ou comorbidité hépatique mal contrôlée et/ou maladie hépatique sévère et/ou traitement antiviral C antérieur. Dans les autres cas, la prise en charge dans un parcours dit « simplifié » est recommandée.
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Les stratégies thérapeutiques privilégiées répondent aux critères suivants : efficacité en termes de réponse virologique soutenue supérieure à 95 %, tolérance (avec un niveau de preuve élevé) et facilité d’utilisation (une prise quotidienne pendant une durée courte de traitement, c’est-à-dire inférieure ou égale à 12 semaines et sans ribavirine).
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Point formation n°8

La prescription du traitement pourrait être faite d’emblée pour la durée complète du traitement. Il n’est pas nécessaire que le patient soit revu systématiquement par le médecin prescripteur durant le traitement. Les consultations de suivi pendant le traitement sont optionnelles et peuvent être effectuées par du personnel non médical. Elles visent à évaluer la tolérance, l’observance et les interactions médicamenteuses. Deux options thérapeutiques pangénotypiques sont recommandées : Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) pendant douze semaines ou Maviret (glécaprévir + pibrentasvir) pendant huit semaines.
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Une charge virale du VHC doit être réalisée douze semaines après l’arrêt du traitement. Si la charge virale du VHC est indétectable, le patient est considéré en réponse virologique soutenue, c’est-àdire guéri virologiquement. Les patients doivent être informés de la persistance des anticorps anti-VHC après guérison virologique. La persistance de comportements à risque (usagers de drogues actifs, comportements sexuels à risque) expose au risque de réinfection, avec une incidence annuelle estimée entre 1 et 2 %. Chez ces patients, une évaluation régulière de la charge virale du VHC doit être proposée.
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Après réponse virale soutenue, les patients avec maladie hépatique sévère doivent bénéficier de la poursuite du dépistage semestriel du CHC, même si le risque de CHC diminue par rapport aux patients sans réponse virale soutenue. La durée de ce dépistage n’est pas définie, certaines études montrant la persistance d’un risque de CHC plusieurs années après la réponse virale soutenue. Des varices oesophagiennes préexistantes au traitement doivent aussi être surveillées, selon les recommandations actuelles. En l’absence de maladie hépatique sévère, les patients ayant des comorbidités hépatiques (co-infection VHB, consommation d’alcool, syndrome métabolique) doivent continuer à bénéficier d’un suivi régulier, et une éducation pour la santé adaptée doit leur être proposée.