Bronchiolite du nourrisson : quoi de neuf dans les recommandations de la HAS ?

  Parce qu’elle touche environ un million de nourrissons tous les hivers - 30 % des enfants de moins de 2 ans, la bronchiolite, liée au virus respiratoire syncitial (VRS), est une cause de recours massif aux soins. 11 % passent par les urgences. Or, la maladie est le plus souvent bénigne. Elle oblige toutefois à 48 heures de surveillance plus active à son début, d’autant plus nécessaire que l’inconfort des enfants alimente l’inquiétude des parents…

Les nouvelles recommandations qui viennent d’être publiées par la Haute Autorité de santé (HAS) visent une égalité des soins partout en France, en ville comme aux urgences. "Elles sont centrées sur l’enfant de moins de 12 mois, plus vulnérable, et son parcours de soins en fonction d’une analyse fine de la sévérité de la maladie, en trois grades : léger (qui relève de l’ambulatoire exclusivement), modéré (qui doit bénéficier d’une surveillance active, au moins les deux premiers jours) ou grave (qui justifie une hospitalisation), à l’image de ce qui se pratique pour l’asthme", précise le Pr Christophe Marguet, pédiatre au CHU de Rouen (Conseil national professionnel de pédiatrie, CNPP).   Des outils pour évaluer la sévérité Pour l’évaluation initiale de la bronchiolite et définir la prise en charge ad hoc, la HAS a conçu des outils à l’intention des médecins : une check-list qui recense les critères de gravité cliniques (fréquences respiratoire et cardiaque ou troubles de l’alimentation, par exemple) et les critères de vulnérabilité ; et, selon le niveau de gravité, des indications pour la prise en charge initiale. Trois critères de vulnérabilité ont été retenus : l’âge, inférieur à 2 mois (où le risque d’apnées est élevé), la prématurité (≤ 36 semaines) et l’environnement familial (compréhension des consignes de surveillance, tabagisme de l’entourage, etc.). Le recours aux urgences et à l’hospitalisation n’est pas nécessaire dans la très grande majorité des cas.   Lavage de nez et surveillance active Pour améliorer le confort respiratoire, on peut compter sur le lavage de nez (le nourrisson respire par le nez uniquement jusqu’à l’âge de 6 mois), qui soulage immédiatement. En revanche, il faut oublier corticoïdes, bronchodilatateurs, fluidifiants et antibiotiques (réservés aux surinfections bactériennes). Le désencombrement des voies respiratoires par du sérum salé hypertonique n’a pas fait la preuve de son efficacité. En concernant la kinésithérapie respiratoire, les techniques traditionnelles telles que le clapping ou la vibration sont contre-indiquées. Et la technique de l’augmentation du flux expiratoire, n’est pas recommandée ; et ce, y compris à l’hôpital. Elle ne modifie, en effet, ni le statut clinique, ni le temps d’hospitalisation. Toutefois la HAS et le CNPP soulignent "la nécessité de poursuivre la recherche et de mener des études permettant de mesurer l’impact de cette technique, en particulier sur le recours aux hospitalisations".

La désobstruction des bronches reste indiquée seulement dans les cas, rares, où l’enfant est incapable de tousser. La seule nouveauté en la matière, qui concerne l’hôpital, est l’intérêt, documenté, de la ventilation non invasive, avec des lunettes à haut débit (2 litres/kg).   Sensibiliser les parents Par ailleurs, la HAS et le CNPP ont rassemblé en une fiche bien lisible les conseils aux parents pour un premier épisode de bronchiolite aiguë : signes qui doivent conduire à un rendez-vous médical et ceux qui obligent à un appel d’emblée au 15. "Un document bienvenu dans la mesure où les premières 48 heures d’une bronchiolite aiguë peuvent paraître très longues et que seul l’imprévisible est sûr", observe le Pr Pierre-Louis Druais, médecin généraliste, vice-président de la commission recommandations, pertinence, parcours et indicateurs de la HAS. Le médecin de famille peut s’appuyer en l’occurrence, pour surveiller l’évolution de l’état de santé du nourrisson sur des parents bien informés (qui sont invités à appeler en cas d’inquiétude pour une nouvelle évaluation), parfois le kinésithérapeute pour enseigner le lavage de nez, en valider l’apprentissage, et repérer de nouvelles difficultés respiratoires, ou un professionnel d’un réseau Bronchiolite (lorsqu’il existe). "En tenant compte de l’angoisse suscitée par la maladie, pour laquelle il n’y a pas de gradient social", note-t-il. Enfin, "le virus est éminemment contagieux, via les postillons (projetés à 2 mètres au moins), les mains et les surfaces", souligne le Pr Marguet. C’est pourquoi il est préférable que l’enfant soit gardé à la maison au moins les deux premiers jours, à la phase aiguë de l’infection qui dure en moyenne 10 jours.