Diabète de type 2 : encore des résultats encourageants en faveur de la chirurgie métabolique

En comparaison au traitement médical, la chirurgie bariatrique permet une baisse importante de l’HbA1c pendant 5 ans (-2,1 % vs -0,3 %) chez des patients ayant un diabète de type 2 obèses ou en surcharge pondérale.

Le bénéfice à 5 ans de la chirurgie bariatrique dans le contrôle métabolique du diabète de type 2 (DT2) vient d’être démontré par l’étude Stampede. En plus de la réduction pondérale importante, la chirurgie bariatrique a permis d’atteindre un objectif glycémique strict (HbA1c ≤ 6,0 %), même après arrêt de tout traitement antidiabétique chez plusieurs patients. La chirurgie a également amélioré la qualité de vie. Plusieurs études observationnelles ainsi que des essais cliniques ont déjà montré que la chirurgie bariatrique permettait d’avoir une baisse significative du poids et améliorait le contrôle glycémique. Mais ces études avaient une courte durée de suivi. La première partie de l’étude Stampede avait montré que la chirurgie bariatrique, gastrectomie longitudinale (sleeve) ou court-circuit gastrique (by-pass gastrique), était supérieure au traitement médical intensif en termes de contrôle strict du diabète et d’amélioration de la qualité de vie, au bout de 1 et 3 ans de suivi. Aujourd’hui, les auteurs rapportent les résultats finaux de cette étude après 5 ans de suivi. L’étude Stampede est un essai clinique contrôlé en ouvert qui a randomisé 150 patients obèses avec DT2 dans un des trois groupes suivants : traitement médical intensif (TMI) du diabète ; TMI plus sleeve-gastrectomie ; TMI plus by-pass gastrique. Les patients ont été stratifiés selon l’utilisation ou pas d’insuline. Ont été inclus les patients âgés de 20 à 60 ans avec une HbA1c > 7,0 % et un IMC entre 27 et 43 kg/m². Le critère principal de jugement a été un taux d’HbA1C ≤ 6,0 % à la fin de l’étude. Le traitement médical a été ajusté tous les 3 mois pendant 2 ans, puis une fois par 6 mois jusqu’à la fin de l’étude, avec un objectif glycémique strict (HbA1c ≤ 6,0 %) tout au long de l’étude sans effets secondaires significatifs. Des supplémentations en vitamines D et B12, calcium et fer ont été prescrites aux patients bénéficiant d’une chirurgie bariatrique. Parmi les 150 patients randomisés, 134 (89 %) ont terminé l’étude jusqu’à la visite à l’issue des cinq ans de suivi. La moyenne de la perte du poids était de 5,3 ± 10,8 kg (dans le groupe TMI), 18,6 ± 7,5 kg (sleeve-gastrectomie) et 23,2 ± 9,6 kg (by-pass gastrique). L’objectif principal (HbA1c ≤ 6 %) a été atteint chez 5 % du groupe TMI, 29 % du groupe by-pass gastrique (14/49) et 23% du groupe sleeve-gastrectomie (11/47), (p<0,05). La durée de diabète inférieure à 8 ans et la randomisation dans le groupe de by-pass gastrique était les seuls facteurs prédictifs indépendants pour l’obtention d’une HbA1c ≤ 6 %. Les deux procédures chirurgicales étaient supérieures au traitement médical en terme de rémission du diabète : HbA1c ≤ 6 % malgré l’arrêt du traitement hypoglycémiant (p<0,05 pour toutes les comparaisons). Des résultats similaires ont été observés quand d’autres niveaux d’HbA1c ont été utilisés (≤ 6,5 % ou ≤ 7,0 %). La baisse de la glycémie à jeun était également plus importante dans les groupes chirurgicaux. Les traitements antidiabétiques incluant l’insuline, étaient moins fréquemment utilisés dans les deux groupes de chirurgie. Le pourcentage de patients qui ont arrêté tout traitement antidiabétique était plus élevé dans les groupes de chirurgie par rapport au groupe TMI : 89 % des participants des groupes de chirurgie n’avaient pas d’insuline avec une HbA1c moyenne à 7,0 %, tandis que seulement 61 % des patients du groupe de traitement médical ne prenait pas d’insuline à 5 ans avec une HbA1c moyenne à 8,5 %. La chirurgie bariatrique était également associée à une baisse des triglycérides, et à une augmentation du HDL-cholestérol. En revanche, aucune différence n’a été observée en termes de LDL-cholestérol. Aucune différence de complications ophtalmologiques n’a été observée. La qualité de vie était améliorée chez les patients opérés, mais pas chez ceux bénéficiant d’un traitement médical seul. Une anémie était plus fréquente dans les groupes de chirurgie, et une prise pondérale a été rapportée chez 19 % des patients du groupe TMI. Pour les auteurs, d’autres essais cliniques sont nécessaires pour étudier le bénéfice de la chirurgie bariatrique en prévention des évènements ophtalmologiques, rénaux et cardiovasculaires.