Hypercholestérolémies : Les nouvelles recos après 12 ans d'attente

Priorité donnée à l’évaluation du risque cardiovasculaire. Les statines ne doivent être prescrites en première intention qu’en cas de risque cardiovasculaire élevé ou très élevé.

Les recommandations nationales concernant la prise en charge de des dyslipidémies dataient de 2005. Et sur le plan international, les guidelines divergeaient, en particulier sur la place des statines en prévention primaire. C’est dire si l’actualisation des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) était attendue. C’est enfin chose faite. L’agence vient, en effet, de publier 3 fiches mémos destinées à "guider les professionnels de santé sur la manière d’appréhender le risque cardiovasculaire, sur la stratégie de prise en charge des principales dyslipidémies adaptée en fonction du risque global et sur la mise en place de modifications du mode de vie". Elles ont été réalisées à partir d’un rapport d’élaboration (160 pages). La HAS recommande tout d’abord de fonder la prise en charge sur l’évaluation du risque cardiovasculaire, grâce à l’outil Score. Sur la base de ce score et des facteurs de risque, la HAS propose ensuite un tableau synthétique qui distingue 4 niveaux de risque (de faible à très élevé) auxquels sont associés des taux cible de cholestérol à ne pas dépasser et un type de prise en charge adaptée à déclencher.  Concernant le traitement, la HAS souligne qu’elle doit "systématiquement commencer par des modifications de mode de vie » (alimentation, tabac, activité physique). Une fiche mémo est d’ailleurs dédiée à cette thématique. La HAS considère que « tant que le professionnel de santé ne peut s’assurer de la bonne observance de ces règles durant 3 mois minimum (renouvelables une fois), la prescription médicamenteuse n’est pas recommandée chez les patients à risque faible ou modéré".     

Une simplification de la stratégie

  Pour le traitement médicamenteux, la prescription d’une statine ne doit pas être systématique mais doit être envisagé en fonction du niveau de risque cardiovasculaire et de la concentration en LDL-cholestérol (LDL-C). Plus précisément une statine ne doit pas être prescrite en première intention, en complément des modifications de mode de vie, sauf chez des patients qui présentent un risque cardiovasculaire élevé ou très élevé. Les objectifs thérapeutiques de LDL-C sont alors de :<1,0 g/ L pour le risque élevé ; et <0,70 g/L pour celui très élevé. Pour les patients dont le risque cardiovasculaire est faible ou modéré, la prise en charge démarre par au minimum 3 mois de modifications du mode de vie pour atteindre des objectifs thérapeutiques de LDL-C de : <1,9 g/L pour le risque faible ; <1,3 g/L pour le risque modéré. La HAS rappelle enfin que la simvastatine et l’atorvastatine doivent être préférées en raison de leur meilleur coût-efficacité. En cas d’intolérance, une autre statine peut être utilisée. Chez les sujets de 65 à 80 ans, l’instauration d’un traitement par statine est recommandée si nécessaire, comme chez les patients plus jeunes. Mais, chez les plus de 80 ans, « l’instauration d’un traitement n’est pas recommandée » considère la HAS. Certains critères tels que le cumul des facteurs de RCV et l’absence de pathologie grave réduisant l’espérance de vie permettent, cependant, la poursuite du traitement lorsqu’il est bien toléré. Enfin concernant les 2 anti-Psck9, mis ayant obtenue une AMM en 2015 dans les hypercholestérolémies et dyslipidémies mixtes (evolocumab et alirocumab), la HAS considère que ces médicaments ne doivent être prescrits qu’en cas d’inefficacité ou d’intolérance au statines, leur place "restant à définir  dans la stratégie thérapeutique de l’hypercholestérolémie isolée (non familiale ou familiale hétérozygote) et de la dyslipidémie mixte".