Hypertrophie bénigne de la prostate : quoi de neuf ?

Permixon en première intention L’analyse d’une sous-population d’une étude qui compare alpha-bloquant et Permixon confirme le rapport bénéfice/risque du phytomédicament Permixon, issu du palmier de Floride, pour améliorer les symptômes d’une hypertrophie bénigne de prostate en première intention. Les taux de réponse, une réduction de l’International Prostatic Symptom Score (IPSS) de 3 points et plus, sont respectivement de 94,8 % et 93,7 %. A 6 mois, 93 % des patients sont satisfaits du phytomédicament.   Quelles solutions pour l’incontinence urinaire post-HBP ? L’incontinence urinaire (IU) après chirurgie de l’hypertrophie bénigne de prostate concerne finalement peu d’hommes, environ 2 %, et les études sont rares, s’attachant plus volontiers aux incontinences consécutives à une prostatectomie. Il s’agit ici d’une IU d’effort en raison d’une lésion iatrogène du sphincter. On doit s’en préoccuper quand elle résiste après 6 à 12 mois de traitements physiques. Un bilan clinique et paraclinique est alors indiqué pour la mesurer objectivement et adopter la stratégie qui convient, pad test (de pesée de la couche, avec un cut off à 200 ml), cystoscopie et bilan urodynamique pour évaluer les fonctions vésicale et sphinctérienne. Il existe plusieurs techniques de résolution d’une IU. « Le sphincter artificiel, qui reste le gold standard, insiste le Dr Yohann Rouscoff (Clinique Saint-Georges à Nice), où l’on met une manchette autour de l’urètre bulbaire reliée à un réservoir et une manchette d’activation pour uriner ». Le taux de patients secs peut atteindre 80 %, celui des réinterventions de l’ordre de 26 %. On note quelques complications à type d’érosions, d’infections ou d’atrophie urétrale. In fine, le taux de succès est correct en dépit des variations de définition de ce taux… Le sphincter artificiel, réservé aux patients qui en comprennent le principe, est donc le traitement de choix des incontinences modérées à sévères et ce, à la grande satisfaction des patients. Sa durée de vie est de 6 à 8 ans. Autre solution, les bandelettes sous-urétrales, fixes (I-STOP TOMS) ou ajustables (ADVANCE, ARGUS ou REEMEX) où l’on peut réajuster la tension de la bandelette. Le taux de patients secs est d’environ 60 % et les effets du dispositif s’amenuiseraient au fil du temps. Des facteurs prédictifs de réussite ont été identifiés : le nombre moindre de protections (pad test à moins de 200 ml) et l’âge inférieur à 70 ans.
Troisième type de technique, les ballons PROACT (prothèse sphinctérienne ajustable périurétrale) qui réalisent une compression. Ils ont fait l’objet d’un rapport de la HAS en 2019 pour évaluer leur efficacité sur 3 études (Nash, Nestler et Kjaer) : pour la première, un quart des patients doivent être explantés en raison de complications et 55 % des patients considérés comme guéris à 18 mois ; à plus long terme, 4 ans, encore des complications… et des explantations. Le taux de révisions reste important. Le PROACT est donc indiqué pour les IU d’effort après chirurgie prostatique en échec de rééducation sphinctérienne, quand elle est mal supportée par le patient et présente au-delà de 12 mois si celui-ci n’a pas subi de radiothérapie. Le taux de succès est d’environ 50 %. Le dispositif doit être mis en place dans un centre expert pour limiter le risque de complications, la majorité étant toutefois réversibles. L’implantation d’un sphincter est possible au décours d’un échec du ballon PROACT. « Les agents comblants sont une dernière option thérapeutique, à réserver aux patients plus fragiles, précise le Dr Rouscoff : elle consiste en l’injection de collagène dans l’urètre (20 % des patients améliorés, avec des résultats équivalents au sphincter pour les IU légères, obligeant à des réinjections) ».