Maladie de Lyme : ce qu'il faut retenir des nouvelles recommandations de la HAS

La Haute Autorité de santé (HAS) a publié, ce mardi 18 février, une actualisation de ses recommandations concernant la prise en charge de la maladie de Lyme ; la précédente version datant de 2018. Ce texte était très attendu par la communauté scientifique, ainsi que par les patients, car cette maladie a fait l’objet de polémiques sur sa prise en charge. Les experts étaient notamment divisés sur la reconnaissance d’une forme chronique de la maladie. Sur ce point, l’expérience du Covid a particulièrement fait bouger les choses : l’existence d’un syndrome post-Covid - avec son cortège de symptômes non spécifiques mais potentiellement invalidants – ne faisant plus débat.

Ces nouvelles recommandations font ainsi le point sur les connaissances scientifiques et apportent de la clarté, à travers notamment plusieurs algorithmes d’aide au diagnostic et de prise en charge thérapeutique, - en particulier antibiothérapique - ainsi que des fiches-outils (prévention, diagnostic, antibiothérapie, syndrome post-borréliose de Lyme traitée…). Elles se positionnent en complément du guide du parcours de soins publié en 2022.

L’objectif est d’harmoniser les pratiques et de réduire l’errance thérapeutique pour cette pathologie qui constitue la maladie vectorielle la plus répandue dans l’hémisphère nord.

 

Caractérisation d'un "syndrome post-borréliose de Lyme traitée"

Ainsi, une des principales nouveautés de ce texte réside dans la reconnaissance d’une forme chronique de la maladie appelée désormais "syndrome post-borréliose de Lyme traitée", ou PTLDS pour post-treatment Lyme disease syndrome). Comme pour d’autres pathologies infectieuses, "il est nécessaire d’améliorer la compréhension et l’acceptation par le corps médical et le grand public de la notion de syndrome post-infectieux (SPI) en tant que pathologie en elle-même", déclare la HAS.

Selon l’autorité sanitaire, 6 et 20% des patients traités pour une borréliose de Lyme seraient concernés en Europe.

Le cadre de ce syndrome est ainsi clairement défini. Les patients doivent avoir été correctement traités par antibiotique pour une maladie de Lyme. Et les symptômes doivent persister 6 mois après la fin du traitement. Comme pour les SPI de façon générale, les symptômes sont la plupart du temps aspécifiques, tels qu’une fatigue inhabituelle et invalidante, des douleurs musculosquelettiques ou encore des troubles cognitifs (mémoire, concentration). Ils altèrent souvent fortement la qualité de vie des patients.

Cependant, beaucoup d’inconnus subsistent dans la compréhension de ce PTLDS, reconnait la HAS. Plusieurs hypothèses sont évoquées, comme une dérégulation immunitaire conduisant à une inflammation chronique et/ou à l’apparition d’auto-anticorps​, la persistance de l’agent pathogène ou de fragments antigéniques​, l’altération du microbiote bactérien, viral et fongique​, ou encore des mécanismes de sensibilisation neurologique et/ou psychologique​. En outre, il n’existe aucun test diagnostique ; et "seul l’interrogatoire du patient peut permettre d’établir un lien entre les symptômes présents et une borréliose de Lyme antérieure traitée", reconnait la HAS. L’agence prône donc la mise en place d’études pour en savoir plus sur les mécanismes physiopathologiques du PTLDS en particulier.

 

Un diagnostic essentiellement clinique

Concernant le diagnostic de la borréliose de Lyme, la HAS souligne "la place centrale de l’évaluation clinique dans le diagnostic". Il repose le plus souvent sur la présence d’un érythème migrant, qui survient dans les 30 jours suivant une piqûre de tique. Des atteintes cardiaques ou ophtalmologiques peuvent aussi être constatées. Un tableau synthétique reprend ainsi les différentes manifestations cliniques avec des exemples de photos à l’appui dans le cas d’atteintes cutanées.

Dans certains cas, un test sérologique de Lyme peut être utile. Mais "son résultat doit être interprété en prenant en compte la chronologie entre l’exposition aux tiques et l’apparition des signes cliniques évocateurs de borréliose, chez un patient n’ayant jamais reçu d’antibiothérapie", précise la HAS.

Alors comment réagir devant un patient qui a eu une exposition aux tiques ? Grâce à un arbre décisionnel, basé sur les symptômes et la sérologie – chez un patient ayant été exposé aux tiques - , la HAS définit alors trois situations : maladie de Lyme prouvée (signes cliniques caractéristiques et sérologie positive) ; Lyme possible (discordance entre signes cliniques et sérologie) ; et absence de Lyme (signes cliniques peu caractéristiques et sérologie négative).

La prise en charge sera donc adaptée à la symptomatologie et pourra faire appel éventuellement à un soutien psychologique ou réadaptatif. En tout état de cause, elle doit être "personnalisée, globale et pluridisciplinaire", ajoute la HAS.

 

Une prise en charge spécialisée parfois nécessaire

Ensuite, en cas de Lyme prouvée ou possible, une antibiothérapie est nécessaire ; et l’antibiotique choisi dépendra de la forme clinique. Parmi les changements, la HAS introduit la doxycycline chez l'enfant de moins de 8 ans, ainsi que chez la femme enceinte et allaitante, en accord avec les dernières études.

En revanche, la HAS rappelle que l’antibiothérapie en prophylaxie à la suite d’une piqûre de tique n’est pas recommandée.

Tout au long du parcours, les centres de compétence ou de référence des maladies vectorielles liées aux tiques (CC-MVT et CR-MVT) peuvent être utiles. Le patient peut ainsi être adressé dès la phase aigue en cas de situation complexe, en particulier lorsque l’un des trépieds diagnostiques (exposition, signes cliniques, sérologie) manque ; lorsque les symptômes ne se résolvent pas correctement sous traitement ; ou encore en cas de doute sur un PTLDS.