Polyarthrite rhumatoïde : de la prise en charge à la rémission

La Société française de rhumatologie (SFR) va publier de nouvelles recommandations sur cette pathologie inflammatoire. Elles insistent sur la nécessité d’un diagnostic précoce, et actualisent certaines modalités thérapeutiques : methotrexate, corticothérapie. Une fois la rémission obtenue, la désescalade est possible moyennant précautions.   De nouvelles recommandations de la Société française de rhumatologie (SFR) concernant la prise en charge de la polyarthritre rhumatoïde (PR) devraient paraitre dans les prochaines semaines. Elles préconisent, en particulier, que toute suspicion de polyarthritre rhumatoïde (PR) avec ou sans arthrite clinique fasse l’objet d’une évaluation rapide par un rhumatologue (dans les six semaines). Si le diagnostic est posé, le traitement de fond doit être instauré. En l'absence d'arthrite clinique, il n'est pas recommandé d'introduire un traitement de fond, la prise en charge reposant sur des règles hygiénodiététiques (alimentation, activité physique) et une surveillance. Une étude parue cette année a d’ailleurs proposé un score simple utilisable en consultation et permettant de mieux repérer les patients à risque de pré-PR. Interviennent dans ce score la durée de la raideur matinale, le taux d’anticorps anti-CCP, le facteur rhumatoïde et la vitesse de sédimentation. Le seuil déterminé a été associé à une sensibilité supérieure à 80% et une valeur prédictive négative de 95% permettant de déterminer qu’au-dessous, il est peu pertinent d’orienter le patient en consultation tertiaire (Duquenne L., Annals of Internal Medicine, 2023). Un score de risque de PR devrait intégrer les prochaines recommandations.   Une démarche thérapeutique précisée Sur le plan pharmacologique, le texte précise certains éléments de posologie ; celle utilisée lors de l’initiation du méthotrexate en première ligne a été relevée à 15 mg/semaine (contre 10 auparavant) et celle de la corticothérapie doit être la plus faible et la plus brève possible (3-6 mois), les complications survenant de façon significative au-delà de 5mg/j. En pratique, la baisse des corticoïdes n’est pas protocolisée : l’étude Star, présentée cette année, a montré que la baisse mensuelle de 1mg/j de prednisone conduisait aux mêmes résultats qu’un switch sous hydrocortisone progressivement abaissé. Une seconde étude, parue cette année, confirme, par ailleurs, qu’à 18 et 24 mois, le taux de patients sous corticothérapie et la dose reçue cumulée étaient identiques parmi des patients placés initialement sous corticothérapie relais en association au traitement, comparativement à ceux ayant suivi d’autres stratégies, soulignant la faisabilité de la réduction des doses ainsi que son intérêt initial (amélioration du DAS28 plus rapide) (van Ouwerkerk L., Ann Rheum Dis. 2023). Enfin, les recommandations insistent sur l’évaluation de l’éligibilité des patients aux inhibiteurs de JAK (JAKi) lorsqu’une thérapie biologique est nécessaire : ces molécules ne doivent pas être envisagées en cas d’antécédent d’événement cardiovasculaire majeur ou thromboembolique veineux, ainsi que chez les plus de 65 ans. Chez les autres, seule l’absence simultanée de ces deux risques permet de proposer la prescription d’un inhibiteur de JAK.   Désescalade Il y a une quinzaine d’années, on craignait l’échappement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) si la maladie rechutait après diminution ou arrêt du traitement. Aussi, les médecins étaient réticents à modifier le traitement. Aujourd'hui, on sait que 10 à 15% des patients atteints de PR sont en rémission sans traitement, bien que ces patients ne soient pas toujours les mêmes au fil du temps. Cela suggère que beaucoup de patients en rémission sont surtraités. Les études cliniques qui se sont penchées sur les modalités de désescalade montrent qu'une réduction ou un espacement des doses est possible quelle que soit la molécule utilisée. Il existe un risque significatif de rechute mais celui-ci existe aussi sous traitement. Par ailleurs, s’il survient, la reprise du traitement permet de récupérer totalement l’efficacité précédente pour 85% des patients environ. Réduire le traitement est donc possible, mais nécessite une intervention rapide en cas de reprise de la maladie. Il faut donc que le patient souhaite tenter la désescalade, sachant que la majorité d'entre eux ne souhaitent souvent pas modifier un traitement qui marche bien. Ceux qui l’envisagent doivent être informés de la conduite à tenir : à savoir contacter sans délai leur médecin en cas de signes d'activité pour consulter rapidement. Ce qui demande que les médecins aient des créneaux disponibles pour les accueillir, a fortiori lorsque le traitement est injectable. En pratique, la démarche n’est envisagée qu’en cas de rémission durable (>1 an sous traitement stable). La prudence est de mise si la rémission a été difficile à obtenir, en particulier chez les patients avec une PR sévère ou de longue durée. Ce qui n’empêche pas les PR très actives qui répondent bien au traitement d’être éligibles : les études suggèrent l’absence de surrisque de rechute en cas de diminution ou d’espacement des doses.     Au programme de ce dossier :

• Ostéoporose : mettre un terme à l’inertie thérapeutique, enfin !
• Pseudo-polyarthrite rhizomélique : premières recommandations françaises
• Arthrose : combattre les idées reçues sur la douleur et l’activité physique
• Rachialgies : opioïdes, thérapies manuelles… ces traitements qui font débat