Conventionnement sélectif des médecins, forfaits, arrêts maladie… l’ordonnance de la Cour des comptes pour la présidentielle

  Sous l’effet de la crise sanitaire, qui a engendré une diminution des recettes et une augmentation des dépenses, et des revalorisations du Ségur de la santé, la branche maladie de la Sécurité sociale pourrait accumuler 130 milliards d’euros de déficits (« dette sociale ») entre 2020 et 2025, dont près de la moitié entre 2022 et 2025, alerte la Cour des comptes dans cette note. Pour "résorber (ce) déficit" sans augmenter les impôts ni diminuer les prestations, les Sages proposent de renouer avec les économies d'avant-crise et même de "major(er) de moitié l'effort annuel par rapport à son niveau antérieur de 3 à 4 milliards d'euros", soit une cible de 4,5 à 6 milliards par an, afin de "ramener l'assurance maladie à l'équilibre financier avant 2030". Ils appellent pour cela les pouvoirs publics à mobiliser « les marges d’efficience très significatives qui existent dans quatre domaines : l’organisation des soins, la rémunération des acteurs de la santé, les causes évitables des dépenses et la contribution des technologies numériques à la transformation du système de santé ».   Conventionnement sélectif des installés… et des remplaçants En matière d’organisation des soins, la Cour des comptes appelle à poursuivre le développement des CPTS, jugeant le bilan bien maigre par rapport à l’objectif : 159 CPTS étaient constituées mi-octobre 2021 sur les 1000 annoncées d’ici la fin de l’année 2022. Outre l’exercice coordonné, elle mise sur les compétences « des professionnels formés sur des durées intermédiaires » entre paramédicaux et médecins « afin d’atténuer les impacts de l’évolution de la démographie médicale sur l’accès aux soins et d’améliorer l’efficience des ressources consacrées par l’assurance maladie aux actes simples qui ne nécessitent pas l’intervention d’un médecin ». Elle remet sur le tapis une proposition formulée à maintes reprises : pour résorber les inégalités territoriales dans la répartition des médecins de ville, la Cour recommande l’instauration d’un conventionnement sélectif des médecins « en fonction de leur densité géographique » ; un dispositif qui « pour être efficace », « devrait couvrir non seulement les médecins installés, mais aussi les médecins remplaçants ».

Cette cure d'austérité n'épargnerait pas les hôpitaux publics, qu'il faudrait "encourager à fusionner", en particulier les 30 CHU qui seraient réduits à "une dizaine", tandis que les petits blocs chirurgicaux passeraient sous les fourches caudines de "seuils d'activité minimale". Sur le plan de la rémunération, la note déplore l’inadaptation des nomenclatures. « Parfois, la hiérarchie des tarifs favorise les modes de prise en charge les plus coûteux pour l’assurance maladie, sans qu’ils soient pour autant les mieux adaptés à la situation des patients », souligne-t-elle. Il en va ainsi de l’autodialyse ou de la dialyse à la domicile, qui ne sont « pas encouragées sur le plan tarifaire », tout comme le transport en ambulance, pourtant moins cher qu’en taxi. Quant au paiement à l’acte ou au séjour, qui représente 86% des financements versés aux établissements publics et 93% de la rémunération des médecins de ville, il « favorise la hausse du volume et des dépenses des soins », tranche la Cour. « Afin de contenir l’évolution des dépenses liées aux maladies chroniques, il conviendrait d’expérimenter une enveloppe annuelle individualisée par patient et modulée en fonction de l’état de santé et des besoins de ce dernier, suggère-t-elle. Cette enveloppe intégrerait l’ensemble des soins médicaux et paramédicaux en ville et en établissement de santé. La régulation des dépassements d’honoraires serait parallèlement renforcée afin que ce forfait de rémunération ne soit pas contourné. » Les Sages appellent également à flécher les futures hausses de rémunération des professionnels de santé dans le cadre des négociations conventionnelles vers les forfaits « à même de garantir des contreparties mesurables et effectives de leur part », à l’instar de la Rosp.

La Cour mise par ailleurs sur la prévention des dépenses de santé, en appelant à relever la fiscalité des boissons alcoolisées et sucrées, en fixant un taux maximal de sel, de sucre et de gras dans la composition des aliments, en luttant contre les infections nosocomiales et la résistance aux antibiotiques. Pour faire évoluer les comportements de prescription en la matière, elle plaide pour l’ « adaptation » des modes de rémunération et pour la dispensation à l’unité des antibiotiques par les pharmaciens. « Il conviendrait d’accroître la part de la rémunération des médecins liée à des actes de prévention », estiment encore les Sages.   700 à 1000 médecins « sur-prescripteurs » d’arrêt maladie Enfin, la Cour veut « responsabiliser » médecins, employeurs et patients sur la prescription d’arrêts maladie. « L’assurance maladie estime à environ 7 000 les médecins fortement prescripteurs, 7 000 également les médecins très fortement prescripteurs et à 700 à 1 000 les médecins sur-prescripteurs. Toutefois, c’est seulement à l’égard d’une fraction réduite de ces derniers qu’elle applique des mesures contraignantes (mise sous objectif ou sous accord préalable) », déplorent les auteurs. « L’assurance maladie devrait aussi communiquer à chaque médecin les données lui permettant de situer sa pratique par rapport à ses confrères et favoriser la prise en compte par les médecins de durées-repères pour les pathologies bégnines dans le cadre des services de e-prescription des arrêts de travail qu’elle met à leur disposition des médecins – dont l’utilisation sera en principe obligatoire fin 2021 ».

Par ailleurs, face aux deux milliards d’euros de remboursements de frais de santé versés « à tort », la Cour des comptes appelle l’assurance maladie à « intégrer ou réactiver dans ses systèmes d’information des contrôles automatisés permettant de bloquer a priori un plus grand nombre de factures irrégulières » et à renforcer les contrôles a posteriori. « Il est fréquent qu’elle continue à régler des professionnels qui lui facturent une activité anormalement élevée, sinon aberrante (plusieurs centaines de milliers d’euros d’honoraires annuels) », s’étonne-t-elle.