Forfait global et salariat : la MSP qui inspire le ministère

A Ambérieu en Bugey (Ain), une équipe de soins primaires a élaboré un ambitieux projet de  financement alternatif au paiement à l’acte. Prêts à se lancer dans l’expérimentation d’une tarification forfaitaire de l’équipe, les médecins, infirmiers et pharmacien volontaires y voient une solution pour améliorer l’accès aux soins, développer des programmes spécifiques de prévention et de dépistage et favoriser la co-expertise pluriprofessionnelle.  Un dispositif qui va plus loin que les préconisations du rapport Aubert sur la réforme du financement du système de santé, favorable à un modèle de paiement combiné.

Sortir complètement du paiement à l’acte, se rémunérer sur un forfait global et passer au salariat : six médecins, deux infirmières et un pharmacien du pôle de santé Les Allymes Plaine de l’Ain s’investissent pour transformer leur organisation actuelle, afin de mieux prendre en charge la population de ce bassin de vie de près de 25 000 habitants. Il y a quelques mois, cette équipe pluriprofessionnelle, menée par le Dr Olivier Beley, généraliste et chef de projet, assisté du Dr Pierre Genot et de Carole Di Benedetto, infirmière, répondait à l’appel à manifestation d’intérêt (AMI), lancé par le ministère de la Santé dans le cadre général du programme d’innovation en santé prévu par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2018. Objectif de cet appel : sélectionner les équipes qui allaient participer à la co-écriture du cahier des charges national sur les différents projets PEPS (paiement forfaitaire en équipe de professionnels de santé en ville) et IPEP (incitation à une prise en charge partagée). Leur candidature a été retenue et l’équipe se rend depuis régulièrement avenue de Ségur pour élaborer les contours de cette expérimentation (lire encadré). "Nous attendons de voir ce que contiendra le cahier des charges national pour savoir si nous nous engageons. Mais je suis déjà très impressionné par la volonté affichée par nos interlocuteurs institutionnels de secouer le cocotier", révèle Olivier Beley. Sur le mode de rémunération actuel, son avis fait écho au diagnostic posé par le rapport de Jean-Pierre Aubert, remis à Agnès Buzyn, le 29 janvier. Avec plus de conviction encore : "Le paiement à l’acte, on n’en peut plus, on n’en veut plus. C’est le meilleur moyen de ne réfléchir qu’en termes de productivité sans jamais réfléchir en termes de qualité. C’est le meilleur moyen de ne pas faire autre chose que du soin, alors que nous sommes de plus en plus concernés par la santé des populations, qu’il y a des besoins d’aides médico-sociales, d’éducation à la santé, d’éducation thérapeutique et de dépistage, qui ne peuvent pas être assurés par le paiement à l’acte. Les situations deviennent de plus en plus compliquées. Il faut donc qu’on soit capables de réfléchir à deux, à quatre ou en pluri professionnel. Le paiement à l’acte, c’est la peur du vide : je booke à fond mon agenda, je ne suis jamais disponible pour personne parce que si j’ai un trou dans mon agenda, c’est la catastrophe sur le plan économique … Le forfait, c’est exactement l’inverse, tout du moins tel que nous l’imaginons !"   Une régulation des accès à la filière de soins primaires   Déjà investie dans le suivi personnalisé des pathologies chroniques, le dépistage et les actions de prévention collective, grâce à l’activité coordonnée des professionnels et à l’appui du dispositif Asalée, l’équipe de la MSP des Allymes propose un financement sur un forfait global qui permettra de développer des pratiques innovantes, éventuellement collectives et/ou pluriprofessionnelles, de pouvoir faire de l’éducation à la santé sur les pathologies complexes mais pas seulement (aides à la parentalité…), d’organiser des consultations en binôme ou trinôme et des réunions régulières de staff comme ce qui se fait à l’hôpital. Ce projet de forfaitisation, qui devrait être conduit sur 5 ans avec des évaluations à 30 et 60 mois pour décider de sa poursuite, vise aussi à améliorer l’accès aux soins par la régulation systématique des accès à la filière de soins primaires permettant l’orientation des patients vers le bon professionnel ( médecin, infirmier, pharmacien, kinésithérapeute) au bon moment, pour une prise en charge pertinente et efficiente en termes d’allocation des ressources, selon les besoins.  Il est ainsi envisagé que les secrétaires présentes physiquement sur le site assurent le premier niveau de régulation, en journée, en ayant accès aux dossiers patients et en lien immédiat avec les professionnels de santé, alors que le médecin traitant aura auparavant défini des niveaux de priorité en fonction de l’état de santé et des facteurs de risque du patient. L’idée est également d’investir sur un plateau technique léger permettant une offre élargie du dépistage initial de proximité et une réduction des délais d’accès aux examens spécialisés : EFR, polysomnographie, MAPA 24h, Holter ECG…  Plutôt qu’un forfait à la pathologie  ( la mission Aubert suggère de débuter, pour les généralistes, par la forfaitisation de la prise en charge du diabète, qui représente 7 % des consultations ) ou qu’un forfait à la tranche d’âge, les professionnels envisagent la forfaitisation de la prise en charge globale des patients du bassin de vie d’Ambérieu en Bugey, équivalent de la capitation qui ne dit pas son nom. « L’idée est de rester déontologiques et confraternels par rapport à nos collègues du secteur qui ne sont pas dans le projet. On n’a pas envie de se positionner en aspirateurs de tous les patients du territoire », rassure Olivier Beley.   Un forfait global pour favoriser les délégations   La somme demandée par la MSP en 2018  dans le cadre de l’appel à manifestation d’intérêt est de 1 684 912 euros. Ce forfait, alloué à l’association et non directement aux professionnels,  est pensé pour rémunérer l’activité complète des professionnels de la MSP, rémunérer le médecin régulateur, financer les fonctions logistiques et de support (secrétariat, DIM, coordination, gestion comptable et sociale, maintenance, entretien), financer les loyers et fournitures, la téléphonie, le système d’information (avec le soutien d’un délégué de l’information médicale afin d’auditer les pratiques en continu) et l’investissement matériel du plateau technique. L’évolution de ce forfait est indexée sur l’évolution de la patientèle déclarée médecin traitant au sein de la MSP. Quant aux patients, ils sont exonérés de frais de consultation. "Tout le travail avec le ministère de la santé a été de montrer ce que nous nous engagions à faire sur un territoire donné, en nous donnant un budget", explique le Dr Beley. Le calcul pour établir ce budget se base sur le nombre de consultations annuelles médicales par habitant selon l’OCDE, qui est de 6,7, sur le montant moyen de l’acte en médecine générale qui est de 31,40 euros, et sur le nombre de patients suivi par les patients de la MSP qui est de 7 400. A ce forfait global s’ajoute la forfaitisation de l’activité de permanence des soins ambulatoire  (86 100 euros) et le montant des ROSP équivalent à 42 000 euros. Ce montant forfaitaire global annuel de 1 684 942 euros, versé à l’équipe, doit remplacer toutes les rémunérations (actes et majorations NGAP ou CCAM et forfaits MT/ALD), perçues habituellement par les professionnels. "Si le forfait proposé est exclusivement superposable au montant des actes actuellement réalisés, on ne se lancera pas", prévient Olivier Beley, qui réclame les moyens de développer de nouvelles activités. Qu’en est-il de la répartition financière entre professionnels, alors qu’il est prévu de partager les compétences et de déléguer les prises en charge avec des consultations protocolisées pour des infirmières et des pharmaciens de pratiques avancées sur des pathologies chroniques ou aigues ( cystite, renouvellement du suivi et traitement du patient adulte hypertendu équilibré et du patient adulte diabétique de type 2 équilibré, suivi du patient porteur d’une insuffisance cardiaque sévère, vaccination…, etc.) ? Combien percevront les médecins ? "Rien n’est encore déterminé mais les clés de répartition se sont faites de manière assez simple en salariant tout le monde (secrétaires, infirmières, médecins et pharmacien) et en ayant quelques grands principes. Le premier est de ne pas avoir un écart de plus de 1 à 3 entre le personnel d’accueil et les médecins (dans une fourchette de 2 000 à 6 000 euros environ), le deuxième est que le travail des infirmières et pharmacien de pratiques avancées doit être valorisé. Cela ne fait pas vraiment débat car nos moyens d’analyse sur nos activités actuelles sont suffisamment performants pour donner satisfaction à chacun", souligne Olivier Beley. Il  n’exclut pas à terme un forfait global effectif pour la totalité des professionnels de l’équipe de soins primaires (35 personnes), "mais cette option est difficile à mettre en œuvre car notre activité moyenne sur nos collègues paramédicaux ne représente que 30 à 50 % de leur activité, les cartographies de patientèles ne correspondant pas complètement".   Salarié mais entrepreneur   Devenir salarié semble la voie naturelle pour le Dr Beley : "Cela fait 25 ans que je travaille et cela fait 20 ans que je sais que mon chiffre d’affaires est solvabilisé intégralement par la collectivité nationale. Je ne suis pas libéral. Je suis un salarié qui ne coûte pas très cher en charges salariales ! Mais je suis un entrepreneur. Si demain je suis salarié, je le serai d’une coopérative dont je suis associé principal. Peu importe le statut libéral/salarié, je veux juste absolument préserver ma liberté d’entreprendre". Ce généraliste n’est pas syndiqué. "Cela fait bien longtemps que je ne suis plus dans une vision corporatiste de mon métier. Je ne me reconnais pas dans le monocatégoriel, je ne me reconnais pas dans la seule revendication sur ce que permettrait l’acte si on l’augmentait", avoue-t-il. Alors que le cahier des charges national devrait être bouclé début mars et l’appel à projet pour les équipes volontaires lancé dans la foulée (de mars à juin), l’équipe de la MSP Les Allymes a bon espoir que le calendrier officiel soit respecté, pour la mise en œuvre de cette expérimentation dérogatoire début 2020.