Migraines et céphalées : vigilance accrue chez les femmes 

Dans la migraine chronique, la tolérance des médicaments en vie réelle a été rapportée. Pour l'onabotulinumtoxinA (Botox), elle est conforme aux données des essais cliniques randomisés. Mais pour les anticorps monoclonaux anti-CGRP, deux signaux sont mis en évidence: le premier est lié aux propriétés vasodilatatrices connues de cette substance. Une étude allemande a, en effet, décrit une augmentation des pressions artérielles systolique et diastolique chez des sujets souffrant de migraine chronique et traités par érénumab ou frémanezumab. Parmi eux, 3,7% ont dû initier un traitement antihypertenseur. Il est important de surveiller la pression artérielle des patients et de privilégier pour ceux qui le nécessitent un choix de médicaments de l’HTA ayant une efficacité sur la migraine (bêta bloquants, candésartan). Plus rarement, des cas d'alopécie ont été signalés après initiation de l'érénumab, maintenus après basculement vers le frémanezumab 

Femmes et céphalées 

En outre, plusieurs études publiées récemment ont une incidence importante pour la pratique clinique, mais leurs messages n’ont peut-être pas été suffisamment diffusés dans la communauté scientifique. La première concerne l'alerte de sécurité concernant le topiramate : un travail récent a démontré que l'exposition prénatale à cet antiépileptique augmentait le risque d'autisme chez l'enfant. Or, c’est l’un des médicaments les plus souvent prescrits dans la migraine chronique. Il est donc important de renforcer l'information et la vigilance sur ce sujet. La seconde concerne le risque vasculaire lié à la migraine : l’analyse récente de 30 000 grossesses issues de la très large cohorte américaine Nurses’ Health Study II confirme, en effet, que la migraine est un facteur indépendant de risque, une fois les principaux facteurs de confusion ajustés (âge, ethnie, âge des premières règles, IMC, HTA, alcool et tabac, activité physique et parité) : chez les femmes migraineuses sans antécédents particuliers, le risque d'accouchement prématuré était augmenté de 17 %, celui d'hypertension gravidique de 28 % et celui de pré-éclampsie de 40 %. « C’est quelque chose que les praticiens obstétriciens n'ont sans doute pas assez en tête ». Pour mémoire, le risque absolu d'AVC passe de 4 à 25,4 pour 100 000 lorsque les femmes ayant une migraine sans aura initient une contraception oestroprogestative, et de 5,9 à 36,9 pour 100 000 chez les femmes ayant une migraine avec aura. « La migraine est donc un vrai facteur de risque vasculaire, d’autant plus avec aura. Il faut donc vraiment être prudent dans la gestion des traitements hormonaux qui peuvent être dangereux, a fortiori si la femme fume », insiste le Dr Cédric Gollion (CHU Toulouse). 

Enfin, le développement de l'hypertension intracrânienne (HTIC) chez les femmes en âge de procréer, en lien avec ses premiers facteurs de risque -surpoids et obésité- favorise la multiplication d’études dédiées. Ses critères diagnostiques à l’imagerie viennent d’ailleurs d’être réactualisés. Et si son étiologie n’est pas claire, les données épidémiologiques suggèrent une origine métabolique, étant donné qu’à âge et IMC équivalents, les femmes ayant une hypertension intracrânienne sont plus exposés aux maladies cardiovasculaires et métaboliques que les autres. L’HTIC pourrait être liée à des troubles du métabolisme médiés par le tissu adipeux profond selon plusieurs études récentes. Chez ces femmes, si l’IMC n'est pas bien corrélée à la pression intracranienne au diagnostic, sa diminution l’est en revanche bien avec la baisse de la pression et l’amélioration des céphalées. Pour celles qui n’auraient pas d’amélioration, une étude preuve de concept a donné des résultats préliminaires encourageants après injections d’agonistes de GLP1, qui a l’avantage de réguler à la fois le poids, le métabolisme, la sécrétion de liquide céphalo-rachidien. Les études plus larges sont aujourd’hui attendues. 

Céphalées de tension : penser à l’acupuncture  

Cause la plus commune de céphalées, les céphalées de tension font peu parler d’elles en recherche clinique. Cependant, deux études, l’une chinoise, l’autre allemande, suggèrent coup sur coup une efficacité nette de l’acupuncture dans le traitement des formes chroniques. La première, randomisée, avait comparé l’acupuncture réelle à une acupuncture superficielle appliquée aux mêmes points : elle montre une diminution du nombre initial de céphalées (qui était de 21 jours/mois) chez respectivement 68 % et 48 % des patients et une diminution du nombre moyen de jour de céphalée de 13 et 9 jours respectivement, avec un maintien des résultats trois mois après la dernière séance.

Dans la seconde, où les patients ont été répartis entre 4 groupes de modalités de prise en charge différentes, le nombre de jours de céphalées était significativement amélioré par l’acupuncture par rapport au traitement médical habituel, avec un bénéfice supplémentaire sur la dépression et l’anxiété. Dans cette étude, son association avec un réentrainement (exercices cardiovasculaires, renforcement musculaire, proprioception et étirements) n’améliorait pas ces résultats. « Peu de traitements pharmacologiques font aussi bien », a reconnu le Pr Xavier Moisset (CHU Clermont Ferrand) en soulignant toutefois la spécificité du protocole : 20 séances sur huit semaines dans la première étude, 12 séances en 6 semaines sur la seconde, « un rythme plus intensif » que celui que suivent habituellement les patients.