Algies pelviennes de l’adolescentes : de nombreuses causes à envisager

18/03/2022 Par Brigitte Blond

Le pelvis, qui abrite de multiples organes, reste bien mystérieux pour les jeunes patientes. En cas de douleurs, une exploration méthodique est nécessaire. Le Dr Léa Delbos* (gynécologue-obstétricienne, CHU d’Angers) rappelle la stratégie de prise en charge.

Egora : Quelle peut être l’origine de ces algies pelviennes ? Dr Léa Delbos* : Le pelvis renferme un grand nombre d’organes d’intérêt, utérus, ovaires et trompes certes, mais aussi la vessie et le rectum. Et tous sont susceptibles de provoquer des douleurs pelviennes. L’imagerie, l’échographie par voie abdominale sus-pubienne, permet d’écarter des malformations utérines rares comme un utérus cloisonné ou bicorne, des malformations rénales. En cas de douleurs chez une jeune fille réglée, si l’histoire familiale le justifie (une apparentée au premier degré), l’endométriose doit être recherchée, en particulier si ces douleurs sont rythmées par les règles, ce qui reste souvent le cas au début de la maladie. Si elles ne le sont pas, on doit y penser, mais pas plus qu’à d’autres étiologies… Un syndrome des ovaires polykystiques ? Les douleurs - pelviennes en général - , sont en lien avec l’ovulation, peuvent l’être aussi avec les règles. Le spectre symptomatique est à l’évidence plus diffus. Enfin, à l’instauration des règles, la jeune fille peut souffrir d’une dysménorrhée primaire, avec des règles abondantes dont le flux se normalise au fil des cycles. Parfois il existe des douleurs à la mobilisation utérine et pelviennes associées, secondaires à un rapport sexuel non protégé. Cette situation oblige à un prélèvement de l’endocol et du vagin pour visualiser directement les germes d’une infection sexuellement transmissible, chlamydiæ et gonocoques essentiellement, parfois E. coli ou Proteus mirabilis venus du colon proche. Les douleurs d’infections urinaires sont plus volontiers à type de brûlures de l’urètre à la miction, pollakiurie, petite fièvre, et éventuellement hématurie. Le diagnostic, au-delà de l’interrogatoire, est porté sur la présence de leucocytes au test de la bandelette urinaire. Quand cystites récidivantes il y a, elles accompagnent fréquemment les premiers rapports sexuels, parfois jusqu’au premier enfant. Des signes plus volontiers digestifs sont en faveur d’une pathologie chronique intestinale : un Crohn susceptible de débuter à l’adolescence ou plus rarement une rectocolite hémorragique. Un syndrome du côlon irritable est une éventualité également, associant ballonnements, troubles du transit et douleurs pelviennes. Un ECBU et une échographie pelvienne, voire une prélèvement bactériologique gynécologique, permettent de faire l’essentiel des diagnostics d’algies pelviennes. Quelles prises en charge peut-on proposer ? Avant que n’apparaissent les règles, y compris en cas d’endométriose familiale, les contraceptifs ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas indiqués sur des algies pelviennes. En cas d’ovaires polykystiques, on propose un traitement à base de contraceptifs, estroprogestatif ou microprogestatif en continu sous la forme d’implant, de dispositif intra-utérin (pour les adolescentes non vierges) ou de pilule (type désogestrel). Cette contraception estroprogestative est de 2è génération en première intention. Un protocole calqué sur ce modèle est proposé en cas de dysménorrhées primaires pour une mise au repos des ovaires si les algies ne cèdent pas avec un antalgique type paracétamol ou un antispasmodique. En cas d’infection génitale à chlamydiæ identifiée ou simplement suspectée (sur une infection du partenaire), mieux vaut traiter (voire surtraiter) en raison du très grand risque d’infertilité ultérieure liée à une infection qui se développerait à bas bruit, la bactérie ayant une particulière affinité pour les trompes : 4 comprimés d’azithromycine 250 mg en une prise en cas d’exposition ; de la doxycycline 100 mg matin et soir pour 7 jours quand l’infection est avérée. Une prescription qui teint compte aussi des allergies de la patiente. Un épisode de cystite doit être traité par antibiotique (de la fosfomycine trométamol) en une prise pour les femmes ; au-delà de 4, quand la cystite est considérée comme à répétition, en raison d’une colonisation probable de l’arbre urinaire, chaque infection doit être documentée par un ECBU pour une antibiothérapie adaptée.