Diabète de type 2 : les nouveautés des recos Easd/ADA

Davantage centré sur le patient, le consensus 2018 préconise, après la metformine, l’administration d’inhibiteurs de la Sglt2 ou d’agonistes du GLP-1 en cas de maladie cardiovasculaire ou de néphropathie, et privilégie les agonistes du GLP-1 comme premier traitement injectable.

L’Association européenne pour l’étude du diabète (Easd) et l’American diabetes association (ADA) viennent de publier un consensus sur la prise en charge de l’hyperglycémie chez les diabétiques adultes de type 2*. Une des différences importantes par rapport aux textes précédents, publiés en 2012 puis 2015, est que les experts ont établi des recommandations spécifiques pour la prise en charge des patients avec une affection cardiovasculaire ou une néphropathie, a expliqué le Pr Mélanie J. Davies (Université de Leicester, Grande-Bretagne), qui a coprésidé le groupe de travail à l’origine de ce texte. Le texte prend aussi en considération les coûts des traitements et est davantage centré sur le patient : prise en compte des préférences des diabétiques avec décision partagée, possibilité pour tous les patients de bénéficier de conseils nutritionnels et d’une éducation thérapeutique qui accroît l’observance et est coût-efficace, programmes d’aide à la réduction pondérale chez tous les diabétiques en surpoids… Les objectifs glycémiques, qui ont pour but d’améliorer la qualité de vie et de prévenir les complications, sont toujours fixés autour de 7 % d’HbA1c. Néanmoins, ils seront individualisés en fonction des souhaits des patients, de leurs caractéristiques cliniques et des comorbidités, des effets secondaires potentiels (hypoglycémies, prise pondérale…). Le recours à la chirurgie métabolique est une option recommandée, lorsque l’indice de masse corporelle dépasse 40 kg/m² (37,5 kg/m² chez les patients d’origine asiatique) ou reste compris entre 35 et 39,9 kg/m² avec persistance de comorbidités après traitement hygiéno-diététique. La metformine encore seule en première ligne La metformine demeure préconisée en première ligne,  en sus des mesures d’hygiène de vie (alimentation, activité physique). Cependant, chez les patients avec une maladie cardiovasculaire de nature athéromateuse probable (infarctus du myocarde, geste de revascularisation, AVC…), il est conseillé de prescrire en seconde ligne, au vu notamment des études Leader, Sustain-6,  Empa-Reg Oucome, et Canvas, un agoniste du glucagon like peptid 1 (GLP-1)  ou, chez les patients avec une filtration glomérulaire suffisante, un inhibiteur du sodium glucose cotransporter  2 (Sglt2), ayant démontré une efficacité de prévention cardiovasculaire. Les experts estiment que s’agissant des agonistes du GLP-1, la démonstration est plus forte pour le liraglutide que pour le sémaglutide, et pour les inhibiteurs de la Sglt2 pour l’empagliflozine que pour la canagliflozine. Chez les diabétiques de type 2 avec une insuffisance cardiaque et/ou une néphropathie et avec une filtration glomérulaire suffisante, un inhibiteur de la Sglt2 sera privilégié, car les essais Empa-Reg Outcome et Canvas ont mis en évidence une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et un effet de prévention cardiovasculaire chez des patients avec une néphropathie avec débit de filtration glomérulaire (DFG), compris entre 30 et 60 ml/min. Mais, en cas d’intolérance, de contre-indication ou de réduction plus forte de la filtration glomérulaire, on pourra utiliser un agoniste du GLP-1 ayant un bénéfice démontré en termes de prévention cardiovasculaire. Malgré tout, les experts soulignent que les inhibiteurs de Sglt2 doivent être utilisés avec prudence, et après éducation des patients, en présence d’un déficit en insuline ou en cas d’association aux diurétiques, aux IEC, ou aux ARAII, ce en raison de cas d’acido-cétose rapportés, d’un risque de déshydratation et d’hypotension et même d’altération rénale chez certains malades.   Les autorisations de mise sur le marché (AMM) des inhibiteurs de Sglt2 ne les autorisent, dans les pays où ils sont commercialisés (ce qui n’est pas le cas en France), que pour un débit de filtration glomérulaire (DFG) de plus de 45 ml/min. "Mais, leurs bénéfices cardiaques et rénaux ont été démontrés pour un DFG s’abaissant jusqu’à 30 ml/min", rappelle le consensus. Un accroissement des fractures et des amputations des membres inférieurs a, par ailleurs, été décrit avec la canagliflozine. Or, "on ignore s’il s’agit ou non d’un effet classe", signale le texte. Le choix de la molécule dépend de l’objectif prioritaire Les experts n’ont pas fait de préconisation spécifique pour les patients à seul risque cardiovasculaire, car les agonistes du GLP-1 ou les antagonistes de la Sglt2 n’ont pas la fait la preuve d’effet préventif cardiovasculaire au sein de cette population, rappellent-ils. "En l’absence de maladie cardiovasculaire ou de néphropathie, le choix de 2^e intention après la metformine pourra différer selon l’objectif majeur visé : prévention des hypoglycémies, maintien du poids, coût raisonnable du traitement", a expliqué le Pr William T. Cefalu, responsable scientifique de l’ADA :

• inhibiteurs de DPP4, agonistes du GLP-1, inhibiteurs de la Sglt2, ou glitazones lorsque l’on désire minimiser le risque d’hypoglycémies,
• agonistes du GLP-1 ou inhibiteurs de la Sglt2 lorsque l’on veut minimiser le gain pondéral,
• sulfamides ou glitazones lorsque l’argument prix est important.

  Une approche par étape Les étapes suivantes prendront en compte l’impact des traitements en termes d’effets secondaires et de comorbidités, ainsi que, là encore, le coût du traitement. "Cette approche par étapes a été préférée à la prescription d’emblée de combinaisons thérapeutiques, qui n’ont pas démontré leur supériorité pour contrôler la glycémie ou retarder la progression du diabète, et qui exposent à davantage d’effets secondaires". Une autre nouveauté est que le consensus préconise d’utiliser en premier lieu un agoniste du GLP-1, avant l’insuline basale, lorsqu’un traitement injectable est envisagé pour intensifier l’effet hypoglycémiant, sauf en cas d’hyperglycémie très importante ou symptomatique, où l’insuline continuera d’être prescrite en premier lieu. "S’ils exposent à des problèmes de coût élevé et de tolérance, […] les agonistes du GLP-1 réduisent, en effet, de façon similaire ou même supérieure le taux d’HbA1c avec un risque plus faible d’hypoglycémie et une diminution du poids, et pour certains d’entre eux des injections hebdomadaires", rappelle le texte.  "Il faut cependant veiller au diagnostic", a insisté le Pr Davies, "car environ 5 % des diabètes tardifs sont en fait des diabètes de type 1 et non de type 2. Or, ces patients nécessitent de l’insuline".