Productivité des médecins salariés, secteur 2, ouverture aux libéraux… Les pistes de l'Igas pour booster les centres de santé

Trop de lapins

Le rapport identifie également d'importants manque à gagner : une sous-cotation des actes (majoration de soins nons programmés, par exemple) qui serait due à une "méconnaissance d'un certain nombre de praticiens des règles de cotation", une part très importante de rendez-vous non honorés (aux alentours de 13-14%) qui justifierait la facturation de "dépassements exceptionnels" ou encore des "dysfonctionnements de la procédure de déclaration d'un médecin traitant" (MT), qui privent les centres d'une part du forfait patientèle. Jusqu'à il y a peu, la déclaration ne pouvait se faire que par papier faute d'accès des médecins à Ameli Pro. Les retards accumulés ces dernières années pourraient ainsi expliquer "une partie (voire la totalité)" des différences de patientèle MT entre médecins salariés et libéraux : en 2022, les premiers ont suivi en moyenne 700 patients adultes contre 1100 pour les libéraux.

Reste que l'activité des médecins salariés est "moins productive en nombre d’actes que celle des médecins libéraux". L'Igas avance "des raisons liées tant à la durée du travail – supposée moindre, dans un exercice salarial, qu’aux caractéristiques de la patientèle – plus vulnérable en centre" (18% de patients C2S et AME). "Le nombre médian d’actes cliniques de médecine générale par ETP annuels de médecins généralistes employés par les centres s’est établi à 3 396 en 2022, alors que le nombre médian d’actes cliniques pour les médecins généralistes libéraux en activité était de 4 614 la même année, soit un écart de 36 %", relève l'Igas. 

Rémunération variable

Or, dans un modèle économique fondé sur une tarification à l’acte, "le suivi de la production des actes est nécessaire pour s’assurer d’une production suffisante pour couvrir les charges", insiste la mission. "Dans les centres rencontrés, il s’avère que la productivité des praticiens (globale comme individuelle) n’est pas suivie". "La seule « norme » négociée avec les professionnels de santé se limite à fixer un objectif de durée de la consultation (le plus souvent, 20 minutes) ou à organiser les agendas en fixant un nombre de consultations par heure (le plus souvent, trois par heure dans les centres que la mission a visités)." Raison pour laquelle la mission recommande de "maintenir ou envisager l’introduction d’une part significative de rémunération variable individuelle et/ou collective dans les contrats de travail". 

L'Igas déplore à ce titre une "interprétation restrictive" de l'Ordre des médecins ces dernières années, qui a conduit à s'opposer à certains contrats de travail au nom du respect de l'indépendance professionnelle. L'article 97 du code de déontologie précise en effet "qu'un médecin salarié ne peut, en aucun cas, accepter une rémunération fondée sur des normes de productivité, de rendement horaire ou toute autre disposition qui auraient pour conséquence une limitation ou un abandon de son indépendance ou une atteinte à la qualité des soins", rappelle en effet l'Ordre de Paris, dans une réponse annexée au rapport. "En conséquence, le Conseil estime qu'un médecin salarié doit être rémunéré par un salaire décent, plein et entier, correspondant à ses compétences, à ses missions et à ses responsabilités ; et dans l'hypothèse où un complément variable à cette rémunération pleine et entière était envisagé, il ne pouvait s'agir que d'une part accessoire (inférieure à 50%) et déterminée, selon des objectifs qui ne sauraient être uniquement quantitatifs". Et l'Igas de rétorquer que "la rémunération des médecins qui exercent en libéral repose fondamentalement sur ce levier : sans activité, pas de rémunération"…

La mission formule d'autres propositions choc : "ouvrir la possibilité aux professionnels libéraux d’exercer en centre de santé en contrepartie d’une redevance pour l’utilisation des locaux/plateaux techniques" afin de rentabiliser des locaux souvent inoccupés du fait d'un exercice des salariés majoritairement à temps partiel ou encore "étudier l'opportunité d'autoriser les centres à passer en secteur 2 Optam". A la peine, certains centres développent en effet une offre de soins non remboursés (bilans de prévention, consultations esthétiques, médecines "non conventionnelles"), constate l'Igas.

Capitation

La mission s'oppose, en revanche, à la création d'un statut spécifique dans la fonction publique territoriale pour les médecins généralistes salariés de centres de santé gérés par des collectivités, une revendication de l'Union confédérale des médecins salariés. "La mise en œuvre d’un tel statut pourrait, dans un contexte de tension sur les ressources médicales, accroître de manière dommageable la concurrence actuellement observée entre les centres de santé pour le recrutement de professionnels de santé", mettent en garde les auteurs.

Déplorant des réticences persistantes d'une partie des praticiens français, "y compris en centre de santé", au partage des tâches, la mission Igas recommande de "mieux rémunérer la spécificité pluriprofessionnelle" et de valoriser les pratiques de délégation. Elle plaide pour le développement de "centres de santé aux pratiques coordonnées intégrées (binômes médicaux/paramédicaux…)" dans les établissements de santé.

Enfin, "la mission est favorable à l’émergence d’un nouveau modèle de financement, fondé sur une composante de capitation, pour les centres dont les professionnels de santé s’engagent, organisent et mettent en pratique le partage des tâches entre médecins généralistes et infirmières, afin de garantir l’accès aux soins sur tous les territoires". 

*C'est-à-dire des centres employant au moins un médecin généraliste et un auxiliaire médical. Ces chiffres diffèrent de ceux de l'Observatoire des centres de santé qui comptabilisait 976 centres avec au moins un généraliste en 2023.