Consultation longue, forfait des MSU revalorisé, PDSA... Ce qu'il faut retenir des nouvelles propositions de la Cnam aux médecins

  Les partenaires conventionnels se sont retrouvés ce jeudi matin, dès 9h, au siège de l'Assurance maladie, porte de Montreuil (Paris), pour une quatrième séance multilatérale de négociations. Un mois après avoir formulé ses premières propositions tarifaires, la Caisse nationale de l'Assurance maladie (Cnam) a avancé de nouveaux pions. Parmi les nouvelles propositions faites ce matin, l'une d'elles devrait satisfaire les syndicats de médecins généralistes. D'après les informations d'Egora, la Cnam s'est, en effet, montrée prête à financer une consultation longue (CL) du médecin traitant à hauteur de 60 euros pour la prise en charge de deux populations ciblées : les personnes âgées et les personnes en situation de handicap. "La nomenclature actuelle ne répond qu'imparfaitement à ces situations [...] Sur le modèle des avancées faites dans l'avenant 9 (VL, dossier MDPH...), il est proposé de construire deux types de consultations longues du médecin traitant pour ces populations à enjeux", indique la Cnam dans un document qu'Egora a pu consulter. Le document précise dans quel cadre cette consultation longue (CL) pourrait s'appliquer. Pour la personne âgée, cette consultation longue (CLA) serait facturable "une fois dans l'année" pour "les patients de plus de 80 ans" dans les situations suivantes : "consultation de sortie d'hospitalisation" dans les "30 jours après la sortie", "consultation de dé-prescription de patients hyperpolymédiqués", "remplissage du dossier pour l'obtention de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA)" et "consultation en présence de l'IPA". Pour la personne en situation de handicap, là aussi, cette consultation longue serait facturable une fois par an et par patient, dans le cadre d'un "remplissage du premier dossier MDPH" ou du "passage de dossier entre ancien et nouveau médecin traitant d'un patient avec handicap sévère", précise le document. En revanche, le tarif du G ainsi que le calendrier de montée en charge des revalorisations n'ont pas été abordés au cours de cette séance, nous indiquent des sources syndicales.   

Le paquet sur le forfait médecin traitant

 Une nouvelle proposition de revalorisation du forfait médecin traitant a été formulée par la Caisse, "prenant uniquement en compte les patients vus dans les 2 ans par le médecin traitant ou son médecin collaborateur". Elle intègre "une valorisation de la précarité à hauteur de 10 euros par patient", précise le document de travail, contre 5 euros proposés lors de la dernière multilatérale de février. La Cnam maintient par ailleurs sa volonté de faire de ce forfait, "la rémunération forfaitaire socle du médecin traitant". La fusion du forfait médecin traitant, de la Rosp et du forfait structure dans un seul et unique forfait est par ailleurs toujours au programme de la Caisse.

Un pas de plus vers les autres spécialités

"Afin de renforcer l'accès à l'expertise médicale", la Cnam propose également de revaloriser l'avis ponctuel de consultant (APC) à la demande du médecin traitant à hauteur de 60 euros, soit +3,50 euros. L'avis ponctuel de consultant pour une consultation au cabinet d'un psychiatre, neuropsychiatre ou d'un neurologue (APY) passerait, lui, de 64 euros à 67,50 euros. Cet avis pourrait en outre voir son périmètre ajusté. Il serait étendu aux gériatres. "Il est proposé d'inscrire la possibilité de facturer un APC lorsqu'un patient a besoin d'être vu en consultation dans le mois suivant la télé-expertise demandée par le médecin traitant", apprend-on. La Caisse reprend, en outre, de précédentes propositions en vue de revaloriser certaines spécialités cliniques. A commencer par la pédiatrie. La consultation obligatoire avec certificat (COE) passerait de 47,50 euros à 60 euros, et la consultation obligatoire pour les enfants de 0 à 2 ans passerait de 38,50 à 50 euros. Pour les enfants de 2 à 6 ans, elle serait valorisée à 35 euros. Outre les examens obligatoires, les consultations du pédiatre pour les enfants de 0 à 2 ans passeraient à 40 euros, 35 euros pour les enfants de 2 à 6 ans. Au-delà, le tarif sera de 31,50 euros. Nouveauté : la Cnam propose une consultation de "recours à l'expertise pédiatrique" valorisée à 60 euros, "sur l'ensemble des tranches d'âge, y compris pour les 'grands enfants' (7-12 ans) et les adolescents (12-16 ans)". Cette consultation se ferait sur adressage d'un médecin, de la médecine scolaire, de la PMI, d'une sage-femme, d'un orthophoniste ou d'un orthoptiste.   Dans une volonté de réduire les écarts entre les spécialités médicales, l'Assurance maladie propose des "revalorisations significatives" pour les psychiatres libéraux. Le seuil spécifique de téléconsultations dans ce domaine pourrait ainsi passer à 40%. La consultation des psychiatres passerait par ailleurs à 57 euros, contre 51,70 euros actuellement. Le délai pour facturer la MCY (85 euros) à la demande du médecin traitant ou du médecin régulateur du SAS passerait de 2 à 4 jours. Des revalorisations sont également prévues par la Cnam pour la pédopsychiatrie : une majoration pour les enfants (MP) à 15 euros contre 3 euros aujourd'hui, ainsi qu'une nouvelle majoration pour les adolescents et les jeunes de 16 à 25 ans ("extension de la MP à 15 euros jusqu'à 25 ans"). Des majorisations des consultations en présence de la famille pour enfant présentant une pathologie psychiatrique grave (MAF et MPF) à 25 euros contre 20 aujourd'hui, sont aussi sur la table.  La Caisse propose également de majorer la consultation des gériatres, des gynécologues médicaux et des MPR à 40 euros, et la consultation spécifique en endocrinologie, qui passerait de 53,50 euros à 60 euros. Même tarif proposé pour la consultation du dépistage du mélanome (CDE) pour les dermatologues (contre 47,50 euros aujourd'hui). Les majorations MPT (première consultation de prise en charge de la tuberculose) et MMF (prise en charge mycose ou fibrose pulmonaire) seraient, elles, étendues aux infectiologues. 

Des aides à l'installation repensées

La Caisse a aussi mis sur la table de nouvelles mesures afin de renforcer l'offre de soins dans les déserts médicaux. Cela passerait par de nouvelles incitations à l'installation et au maintien dans des zones sous-dotées. Pour les primo-installés, la Cnam propose de majorer le forfait patientèle médecin traitant (FPMT) de 30% pendant deux ans "post installation en ZIP" (zone d'intervention prioritaire), et de verser une aide ponctuelle de 10 000 euros pour ceux qui iraient en ZIP et de 5000 euros pour ceux qui s'installeraient en ZAC (zone d'action complémentaire). Pour les médecins libéraux déjà installés en ZIP, le FPMT serait majoré de 10%. Elle attend également inciter les médecins âgés de plus de 67 ans à continuer d'exercer : ceux-ci verraient leur FPMT majoré de 10% également, "tant qu'[ils] rest[ent] en exercice", précise le document de travail. Ces majorations viendraient remplacer les contrats démographiques existants (CAIM, COSCOM, COTRAM, CSTM), dont "le recours est faible". "Un accompagnement sera proposé afin de garantir qu'aucun médecin ne soit perdant dans le cadre de la suppression" de ces contrats "en faveur des majorations forfaitaires proposées", promet la Cnam. L'Assurance maladie entend par ailleurs inciter les spécialistes à continuer d'effectuer des consultations dites "avancées" en ZIP. Pour ces médecins déjà impliqués, elle met sur la table un forfait de 400 euros par jour "dans la limite de trois jours par mois".

Des missions spécifiques davantage valorisées

Autre nouveauté : la Caisse entend valoriser des "missions spécifiques" des médecins. Ainsi, elle propose de revaloriser le forfait annuel des maîtres de stage : "800 euros par médecin MSU en ZIP (+500 euros)" et "500 euros par médecin MSU hors ZIP (+150 euros)". La Cnam mise également sur la participation au service d'accès aux soins (SAS), que le Gouvernement veut généraliser cette année. Elle propose un forfait "pérenne" de 1000 euros par an pour cette participation, "à condition de remplir deux conditions" : s'inscrire sur la plateforme numérique SAS et accepter d'interfacer sa solution de prise de rendez-vous avec cette même plateforme numérique SAS afin d'améliorer "la visibilité des disponibilités en cas de besoin de la régulation SAS".   Toujours dans une volonté de valoriser l'effection régulée, la Caisse s'est dit prête à revaloriser les cotations SNP et MRT à 20 euros entre 19h et 21h afin d'"accompagner la transition entre le SAS et la PDSA". Elle souhaite également permettre aux médecins de facturer une majoration de 10 euros en cas de visite à domicile avec un délai court (moins de 24h) après appel de la régulation. En horaires PDSA, la Caisse propose de créer une majoration de +6,50 euros sur les visites le samedi après-midi/dimanche et en nuit profonde et non profonde.

Des engagements collectifs pour l'accès aux soins

Avancés lors de la multilatérale du 8 février, les engagements collectifs font également partie des nouvelles propositions de la Caisse : stabiliser la part de patients en ALD sans médecin traitant au seuil frictionnel de 2% dès 2025, augmenter la patientèle moyenne des médecins traitants de 2% par an, augmenter la file active moyenne des médecins libéraux de 2% par an, raccourcir le délai moyen d'accès aux spécialistes (via les équipes de soins spécialisés, entre autres, qu'il convient de développer), augmenter le nombre de primo-installés en médecine générale de +5% par an, maintenir le nombre de consultations/actes cliniques annuel moyen des médecins généralistes à 5000 par an, augmenter le nombre de médecins participant au SAS et à la PDSA et atteindre 100% du territoire couvert par ces dispositifs... Un observatoire conventionnel de l'accès aux soins devrait également voir le jour afin de suivre les indicateurs d'engagements collectifs partagés mais aussi de "prendre collégialement toute mesure facilitant l'atteinte de ces objectifs". Ce dernier devrait se réunir "au moins deux fois par an", écrit la Cnam dans son document de travail. 15 objectifs communs de pertinence ont également été édités par la Cnam, afin, notamment, de "garantir le juste soin et limiter le redondance des actes en veillant à la juste allocation de la dépense publique". Le premier - et principal - objectif cible les prescriptions d'arrêts de travail, et vise à "ralentir l'évolution de la dépense de 2% par an". Le deuxième concerne la lutte contre l'antibiorésistance avec en ligne de mire une volonté de réduire la consommation d'antibiotiques de "10% dès 2025 et de 25% à l'horizon 2027". L'Assurance maladie veut, en outre, "réduire de 20% le nombre de patients polymédiqués", "atteindre 80% de pénétration des biosimilaires" mais aussi parvenir à une "baisse de 20% de prescription d’IPP".  Si le calendrier initial prévoyait que cette séance soit la dernière, il n'en est rien. Une prochaine séance multilatérale est prévue "fin mars/ début avril". D'ici là, "l'Assurance maladie s'engage à fournir des premiers éléments de rédaction sur des parties non tarifaires de la convention", peut-on lire dans le document de travail.