Les ophtalmos furieux d'un projet de décote de deux actes de pratique courante

Les ophtalmologues du SNOF contestent l'intention de l'assurance maladie de baisser la cotation de deux actes de pratique courante : suppression de la possibilité de coter le 2è œil avec l’acte d’OCT  et suppression de l’association opération de la cataracte + acte BELB001. Impactés par cette décision concernant l'anesthésie, les praticiens à plateau technique lourd du BLOC les soutiennent.

"Concernant la possibilité de facturer pour l’OCT (tomographie de cohérence optique) l’examen du 2è œil dans les cas où c’est nécessaire (et c’est souvent le cas, car les pathologies rétiniennes et du nerf optique sont régulièrement bilatérales), cela a fait l’objet de discussions avec la CNAMTS en 2009", rappelle le Dr Thierry Bour, le président du SNOF.  Lors de deux réunions "Il nous avait été confirmé sans équivoque que la cotation de l’OCT était bien prévue pour un seul œil et que donc une cotation bilatérale était parfaitement licite en cas d’examen des deux yeux", souligne-t-il. Mais aujourd’hui, l'assurance maladie considère que la cotation devrait être valable en uni ou bilatéral, même si les documents initiaux sur la CCAM (nomenclature) ont pu être interprétés différemment en 2009. Néanmoins, alors même que la croissance des actes OCT est finalement considérée légitime au vu de l’évolution de la pratique, des indications (DMLA, glaucome, maculopathie diabétique…) et de la population vieillissante et qu'il n’y a pas remise en cause de la pertinence, "le taux de croissance de 15% sur l’OCT chaque année n’est pas jugé supportable par l’Assurance Maladie", s'insurge le Dr Bour. S'agissant par ailleurs, de la suppression de l’association opération de la cataracte + acte BELB001 cette association "licite et justifiée" avait été validée en 2011, et confirmée en 2012 par la CNAMTS.  "De nombreuses CPAM ont alors remboursé les indus abusivement demandés", rappelle le Dr Bour. "Il s’agit d’une mesure d’antibioprophylaxie destinée à faire diminuer jusqu’à un facteur 5 le taux d’endophtalmie post-cataracte, affection particulièrement grave", indique le président du SNOF. "De nombreuses études ont montré l’efficacité de l’injection de céfuroxime dans la chambre antérieure de l’œil en fin d’intervention. Il y a une recommandation officielle de l’ANSM. La France est actuellement montrée en exemple au plan international pour cet acte nomenclaturé qui se montre d’une grande efficacité et a obtenu une adhésion rapide des chirurgiens. Nous sommes passés de 34% d’antibioprophylaxie en 2012 à 94% en 2016, c’est un résultat remarquable !" affirme-t-il.   Pourtant, l'assurance maladie estime aujourd'hui que le code BELB001 n’est pas adapté pour l’injection de céfuroxime (car agent "pharmacologique" et non "agent organique"), même si "toléré" de 2011 à 2018, "pour ne pas entraver le développement de la mise en pratique de la recommandation de l’ANSM". "L’injection de céfuroxime pour la prévention de l’endophtalmie n’est pas remise en cause, on nous demande de le faire gratuitement. L’acte d’anesthésie parfois associé n’est pas justifié", s'insurge le Dr Bour, qui estime que cette décision" aurait des effets désastreux sur la prise en charge de la santé des Français".  Pour le SNOF, cette décision qui mettrait en difficulté les praticiens du secteur 1, représente "un non- sens médical et économique. Grace à cet acte peu coûteux d'antibioprophylaxie, nous sauvons les yeux de 1 200 patients par an de graves complications post-opératoires", défend le syndicat qui considère à l'inverse que cette décote freinerait l'investissement technologique de la spécialité. Pour leur part, les praticiens à plateau technique lourds du BLOC contestent cette "décision unilatérale qui bafoue les règles précises d'association prévues par la CCAM qui établit le tarif de tous les actes dans le cadre d'une négociation conventionnelle". Le syndicat qui s'exprime au nom des anesthésistes qui seront impactés par cette décision, relève que la méthode suivie "signe le retour des méthodes employées pour la révision à la baisse des actes tarifaires des radiologues", qui s'inscrivait, elle, dans le cadre de l'article 99 de la loi de financement de la sécurité sociale 2016. Le BLOC demande au directeur général de la CNAM de "respecter les instances conventionnelles" et de remettre les décisions de décote de certains actse techniques en ophtalmologie/anesthésie, "à l'ordre du jour des discussions avec les partenaires conventionnels comme cela aurait toujours dû être le cas".