Contraception orale estroprogestative combinée et risque d’embolie pulmonaire, d’AVC et d’infarctus du myocarde : une étude de la CNAM

Plus de 100 millions de femmes utilisent des contraceptifs oraux dans le monde. Dans la plupart des pays, différents types de pilules sont disponibles et les études ont montré une augmentation du risque d’accident veineux thromboembolique avec l’utilisation de contraceptifs oraux combinés estroprogestatifs. Ce risque est différent en fonction du type de progestatif et diminue avec la durée d’utilisation et la dose d’estrogènes. Le choix optimal d’un contraceptif oral doit aussi tenir compte des risques artériels d’AVC et d’infarctus du myocarde. Peu d’études ont, jusqu’à maintenant, examiné cette relation et celles qui l’ont fait ont rapporté des résultats discordants. L’impact et l’importance du risque artériel en fonction de la dose d’estrogènes (éthinylestradiol 20 µg versus 30 ou 40 µg) n’a pas été réellement établi pour tous les progestatifs. En France, 8 combinaisons étaient disponibles et remboursées par l’Assurance Maladie au cours de la période d’étude entre juillet 2010 et septembre 2012. L’étude dont les résultats sont publiés dans le BMJ était une analyse de cohorte observationnelle. Les données de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) ont été reliées avec les données de la base de données des diagnostics de sortie d’hospitalisation. Près de 5 millions de femmes âgées de 15 à 49 ans, vivant en France, avec au moins un remboursement pour un contraceptif oral et qui n’avaient jamais été hospitalisée pour cancer, embolie pulmonaire, AVC ou infarctus du myocarde, ont été incluses. La cohorte a généré 5 443 916 femmesxannée d’utilisation de contraceptif oraux estroprogestatifs et 3 523 événements ont été observés : 1 800 embolies pulmonaires (33 pour 100 000 femmesxannées), 1 046 AVC ischémiques (19 pour 100 000 femmesxannées) et 407 infarctus du myocarde (7 pour 100 000 femmesxannées). Après ajustement pour le type de progestatif et les facteurs de risque, le risque relatif chez les femmes utilisant une faible dose d’éthinylestradiol (20 µg versus 30-40 µg) était de 0.75 (IC 95 % : 0.67-0.85) pour les embolies pulmonaires, de 0.82 (0.70-0.96) pour les AVC ischémiques et de 0.56 (0.39-0.79) pour les infarctus du myocarde. Après ajustement pour la dose d’éthinylestradiol et les facteurs de risque, le désogestrel et le gestodène étaient associés à un risque relatif significativement supérieur d’embolie pulmonaire à respectivement 2.16 (1.93-2.41) et 1.63 (1.34-1.9) en comparaison avec le lévonorgestrel. Le lévonorgestrel combiné avec 20 µg d’éthinylestradiol était associé à un risque significativement inférieur en comparaison du lévonorgestrel associé à 30-40 µg d’éthinylestradiol pour chacun de ces trois effets secondaires graves. En conclusion, pour la même dose d’éthinylestradiol, le désogestrel et le gestodène sont associés à un risque statistiquement supérieur d’embolie pulmonaire mais pas d’accident artériel en comparaison du lévonorgestrel. Pour le même type de progestatif, une dose d’éthinylestradiol de 20 µg versus 30-40 µg était associée à un risque inférieur d’embolie pulmonaire, d’AVC ischémique et d’infarctus du myocarde.