FMC : 10 points clésAcné

Elle correspond à une hyperséborrhée et à des anomalies de kératinisation de l’épithélium du canal folliculaire aboutissant à la formation de comédons et secondairement à une surinfection par Cutibacterium acnes.

L’acné évolue à partir de la puberté par poussées, sous contrôle androgénique. Dans l’ordre apparaissent d’abord l’hyperproduction de sébum, la dilatation des follicules pilosébacés, les lésions rétentionnelles, puis les lésions inflammatoires. Les lésions rétentionnelles, pathognomoniques de l’acné, correspondent aux comédons, « points noirs » (bouchon corné de sébum et kératine obstruant l’orifice infundibulaire avec dépôt de graisses oxydées et de mélanine), et aux microkystes, « points blancs ». Les lésions inflammatoires superficielles sont les papules et les pustules alors que les formes profondes correspondent aux nodules (tuméfactions inflammatoires douloureuses et fluctuantes) sources de cicatrices.

Les facteurs favorisants incluent les antécédents familiaux et les troubles hormonaux. Le tabac, l’alimentation et dans une moindre mesure le soleil n’ont pas fait la preuve de leur implication dans l’acné.

L’acné présente différentes formes cliniques. La plus classique, l’acné pubertaire, se présente sous forme rétentionnelle, inflammatoire ou mixte. L’acné conglobata, acné suppurative chronique avec formation de kystes, fistules et cicatrices hypertrophiques et rétractiles, est aujourd’hui intégrée dans le spectre de la maladie de Verneuil (hidradénite suppurée chronique). L’acné fulminans (lésions ulcéronécrotiques brutales et signes généraux) est une réaction rare pouvant être déclenchée par l’initiation de l’isotrétinoïne. L’acné néonatale, parfois difficile à distinguer d’une prolifération à Malassezia furfur, résulte de la stimulation des glandes sébacées par les androgènes maternels, souvent aggravée par l’application de topiques huileux. L’acné peut également être iatrogène : androgènes (à visée contraceptive ou anabolisante), corticothérapie systémique ou topique, ciclosporine, vitamines B1, B6, B12...

L’acné de la femme de plus de 25 ans doit faire rechercher des signes d’hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, obésité, troubles du cycle menstruel.
En leur absence, aucun bilan n’est nécessaire ; en revanche, si une tumeur ovarienne ou surrénale ou un syndrome des ovaires polykystiques est suspecté, le bilan initial devra comporter une échographie ovarienne et un dosage de la testostérone libre.

Les diagnostics différentiels comprennent la rosacée (âge de début plus tardif, absence de lésions rétentionnelles, érythrocouperose) et les dermites péri-orales, souvent iatrogènes.

Les traitements topiques sont recommandés en première intention dans les formes mineures à modérées et sont également l’apanage des traitements d’entretien. Les rétinoïdes locaux (trétinoïne, adapalène) sont plutôt kératolytiques alors que le peroxyde de benzoyle est plus efficace dans les formes inflammatoires. Irritants, ils doivent être utilisés à posologie croissante, en association avec une crème hydratante. Les antibiotiques locaux (érythromycine, clindamycine) doivent être utilisés en association avec les rétinoïdes en cas d’escalade thérapeutique. L’acide azélaïque est une alternative moins utilisée.

Les traitements systémiques comprennent les cyclines à faible dose (doxycycline 100 mg/j, lymécycline 300 mg/j) en cures de trois mois relayées par un traitement d’entretien topique.
Ce sont des molécules photosensibilisantes intéressantes bien que d’efficacité transitoire. L’isotrétinoïne, seul traitement réellement curatif de l’acné, est de prescription encadrée compte-tenu de son risque tératogène (contraception efficace, test de grossesse plasmatique mensuel, signature d’un protocole de soins). On utilise également le zinc en traitement d’entretien de formes modérées. La spironolactone, associée à une contraception efficace, est parfois utilisée hors AMM pour les acnés de la femme adulte résistantes aux traitements habituels. Les contraceptifs faiblement dosés en progestatifs ont également un effet antiacnéique mais s’emploient uniquement en cas de besoin concomitant d’une contraception.