FMC : 10 points clésPsoriasis

L’éducation thérapeutique est le maître mot du traitement du psoriasis, maladie générale et chronique.

09/11/2023 Par Dre Ludivine Gressier

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Point formation n°1

Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique évoluant par poussées, pouvant débuter dans l’enfance, invalidante par son impact psychologique sur l’image de soi, l’altération de la qualité de vie (notamment imputable au prurit) et son retentissement socio-économique (coût des traitements, arrêts de travail, hospitalisations...).
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La physiopathologie du psoriasis est bien plus complexe que le simple « renouvellement cutané accéléré », qui reste d’une grande aide pour expliquer aux patients leur maladie : une prolifération kératinocytaire anormale (quantitativement et qualitativement) multifactorielle mettant en jeu des facteurs génétiques, immunologiques et environnementaux.
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La prévalence du psoriasis est estimée à 3 % en Europe du Nord.
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La forme classique, en plaques, est de diagnostic souvent aisé, avec des plaques érythémato-squameuses épaisses prédominant dans les zones bastions (coudes, genoux, lombes, cuir chevelu) évoluant par poussées, volontiers induites par des facteurs internes (stress, fatigue, pathologie infectieuse ou inflammatoire intercurrente, médicaments, alcool) ou externes (phénomène de Koebner : réapparition de la dermatose au site d’un frottement ou d’une cicatrice).
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Les autres formes cliniques sont le psoriasis pustuleux, palmoplantaire ou généralisé ; le psoriasis en gouttes, volontiers éruptif ; le psoriasis « inversé », des plis, avec absence de squames par friction mécanique, laissant apparaître des plaques rouge vif bien limitées atteignant le fond du pli, ce qui les distingue des atteintes dermatophytiques ; le psoriasis génital masculin et la balanite de Zoon, donnant un aspect pseudo-érosif en miroir entre le sillon balano-préputial et le gland ; le psoriasis du cuir chevelu ; le psoriasis unguéal.
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Le diagnostic est clinique, la biopsie est réservée aux formes atypiques de diagnostic difficile.
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Le concept de maladie psoriasique, systémique, implique de dépister les atteintes fréquemment associées au psoriasis :
- le rhumatisme psoriasique, arthrites axiales ou périphériques débutant souvent plusieurs années après l’atteinte cutanée mais pouvant être inaugurales et dont la recherche à l’interrogatoire est primordiale, s’agissant d’un rhumatisme destructeur ;
- le syndrome métabolique associant surpoids/obésité, hyperlipidémie, diabète, hypertension artérielle avec son sur-risque de morbi-mortalité cardiovasculaire ;
- le syndrome dépressif et les addictions en lien avec le retentissement psychologique de cette maladie affichante ;
- les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (Mici).
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Point formation n°8

Les traitements de première intention sont topiques : dermocorticoïdes forts à très forts, dérivés de la vitamine D et association des deux (forme gel ou mousse). Ces traitements sont souvent associés à des émollients qui apaisent et des kératolytiques qui désépaississent les plaques afin de permettre une meilleure pénétration des traitements locaux. La galénique des traitements est importante : shampoings et lotions sur le cuir chevelu, pommades pour les zones fissuraires, crèmes et mousses pour la peau glabre et les plis. Il est indispensable d’expliquer au patient que le traitement sera chronique, quotidien ou biquotidien en poussée, bi-hebdomadaire en entretien, avec apprentissage à l’autogestion et lutte contre la corticophobie.
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Les traitements systémiques s’adressent aux formes modérées à sévères, définies par un Pasi (échelle de sévérité clinique du psoriasis) ou DLQI (échelle de qualité de vie) altéré. Selon les topographies et les comorbidités : photothérapie, UVB ou Puvathérapie, rétinoïdes (acitrétine), ciclosporine, méthotrexate (avec surveillance biologique rapprochée pour ces trois derniers). En cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à une des thérapeutiques précitées, les patients sont alors candidats à l’aprémilast et aux anti-TNF alpha et biosimilaires. D’autres biothérapies sont en plein essor (anti-IL-12/23, anti-IL-17, anti-IL-23). Les biothérapies sont de première prescription hospitalière et nécessitent un bilan préthérapeutique orienté sur la recherche de contre-indications infectieuses, en particulier la tuberculose pour les anti-TNF alpha mais également les comorbidités (Mici, pathologies cardiaques, pathologies neurologiques) et antécédents de néoplasies, qui vont guider l’arbre décisionnel.
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L’éducation thérapeutique et la compréhension de la maladie et de son traitement par le patient, son entourage et les professionnels de santé est la clé d’une prise en charge optimale.