FMC : 10 points clésMycoses unguéales

Le prélèvement mycologique doit être systématique.

31/05/2023 Par Dre Ludivine Gressier

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Point formation n°1

Les onychomycoses sont des infections fongiques de l’appareil unguéal provoquées par des dermatophytes, des levures ou des moisissures.
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Il s’agit d’une maladie rare chez l’enfant, avec une prévalence qui augmente avec l’âge jusqu’à environ 30 % après 70 ans.
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L’atteinte prédominante est due à des dermatophytes concernant l’atteinte des ongles des pieds, et à des levures concernant l’atteinte des ongles des mains.
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Les facteurs favorisants sont nombreux et essentiellement environnementaux, par la macération induite (sport, port prolongé de chaussures fermées). L’hallux valgus, les microtraumatismes répétés, les onychopathies sous-jacentes, les troubles trophiques, le diabète, la corticothérapie sont
également à prendre en compte.
La candidose des mains peut être reconnue maladie professionnelle.
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La plupart des onychomycoses des pieds à dermatophytes se présentent par une atteinte initialement distolatérale associant hyperkératose sous-unguéale et onycholyse de la tablette avec évolution progressive vers la matrice. Les leuconychies (taches blanches) sont également très évocatrices de l’atteinte dermatophytique. L’onychomycose candidosique est l’apanage des onychomycoses des doigts et débute habituellement par une paronychie (inflammation des tissus entourant l’ongle) avec dystrophie secondaire de la tablette, qui devient striée et bosselée et de coloration brun-vert.
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Toute onychopathie n’est pas une onychomycose. Les diagnostics différentiels les plus fréquents sont les atteintes mécaniques et les atteintes inflammatoires (psoriasis, lichen). Si l’atteinte est monodactylique, il faut savoir évoquer une tumeur et réaliser une radiographie au moindre doute.
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Le prélèvement mycologique est toujours nécessaire, avant toute mise en route de traitement, y compris topique. En effet, il faudra attendre trois mois au minimum avant de pouvoir réaliser un prélèvement de bonne qualité si un traitement a déjà été débuté au préalable. Les résultats incluent un examen direct et une culture durant en moyenne trois semaines pour les dermatophytes. Les techniques de prélèvement doivent être adaptées à chaque type d’onychopathie, idéalement dans des laboratoires spécialisés. Les dermatophytes (Trichophyton rubrum et Trichophyton mentagrophytes essentiellement) représentent 90 % des prélèvements positifs des ongles des orteils. La présence de Candida albicans est toujours le signe de pathogénicité, car absent de la peau et de la kératine normale, la présence d’autres types de Candida n’est souvent qu’une colonisation et doit être interprétée avec prudence. La présence de moisissures est également d’interprétation difficile, car la colonisation non pathogène est fréquente, elle nécessite une confirmation sur un deuxième prélèvement dans un laboratoire spécialisé. L’antifongigramme n’a aucun intérêt.
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Point formation n°8

Le traitement d’une onychomycose à dermatophytes n’est pas systématique, sauf en cas de diabète ou d’immunodépression, et dépend de la demande du patient et du bénéfice clinique attendu, sachant qu’il n’existe pas de guérison spontanée et qu’un risque de diffusion locale de la maladie existe. La première étape, outre la prise en charge des facteurs favorisants, implique l’avulsion chimique (bifonazole 1 % + urée 40 %) et/ou mécanique de la partie lésée de l’ongle. En cas d’atteinte distale ou latérale isolée sans hyperkératose importante et sans atteinte matricielle, on peut proposer une solution filmogène (amorolfine, ciclopirox) ; si l’atteinte est plus profuse ou proximale, on proposera un traitement par terbinafine orale à 250 mg/j pendant trois à six mois ou en traitement séquentiel une semaine par mois, qui peut être associé au traitement topique. Un contrôle biologique de la tolérance au traitement est justifié. La guérison clinique ne s’observera qu’après repousse complète de l’ongle (9 à 18 mois pour les ongles des orteils, 4 à 6 mois pour les ongles des mains). Le patient doit être prévenu de ce délai.
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L’onychomycose à Candida se traite également par une découpe initiale de la partie atteinte
de l’ongle suivie de l’application d’une solution de ciclopirox ou imidazolé topique, voire amphotéricine B en lotion dermique. Il est primordial de garder les ongles au sec et d’éviter les traumatismes.
En cas d’atteinte polydactylique ou d’échec initial, un traitement par fluconazole oral peut se discuter, mais il n’existe pas de consensus sur la prise en charge.
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L’onychomycose à moisissures est difficile à traiter car la plupart des traitements systémiques sont inefficaces. L’amphotéricine B en lotion dermique, voire l’amorolfine ou le ciclopirox olamine peuvent être essayés, mais la solution la plus efficace reste l’avulsion chimique et surtout chirurgicale.