FMC : 10 points clésFractures vertébrales ostéoporotiques

Sa gravité tient à son caractère récidivant : 20 % des patientes présentent une nouvelle fracture dans l’année qui suit. Leur répétition provoque une perte de taille, une cyphose thoracique, des douleurs rachidiennes chroniques et une consommation élevée d’antalgiques.

Elle est un facteur de risque de survenue des autres fractures ostéoporotiques et annonce la survenue, environ dix ans plus tard, d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur.

La fracture vertébrale est souvent confondue cliniquement avec une rachialgie dégénérative. Le retard diagnostique tient au fait que certaines fractures vertébrales se produisent progressivement et sont responsables de douleurs peu intenses, spontanément régressives ou de douleurs d’intensité modérée, faisant croire à l’existence d’une simple arthrose lombaire. De plus, le syndrome fracturaire aigu ressemble beaucoup au tableau clinique du lumbago (douleur lombaire intense, avec une raideur rachidienne en antéflexion et soulagée par le repos au lit).

Le diagnostic doit être évoqué devant toute rachialgie chez une femme ménopausée mais aussi chez les patientes plus jeunes sous corticoïdes au long cours, et des radiographies rachidiennes seront demandées chez les patientes présentant un premier tableau de lombalgie mécanique ou de lumbago après 60 ans, ou devant toute réduction de taille de plus de 3 cm. Enfin, des radiographies du rachis thoracique et lombaire seront également pratiquées lors du bilan initial d’une ostéoporose.

Les fractures ostéoporotiques ne sont pas toujours associées à une densité osseuse (DO) très basse (T score < -2,5). Dès que le T score est inférieur à -1, le risque de fracture vertébrale est réel.

Les radiographies du rachis montrent une diminution de hauteur de la vertèbre, un possible enfoncement du plateau supérieur ou une rupture corticale, plus rarement du plateau inférieur, voire un aspect en « galette » de la vertèbre.

La grande majorité de ces fractures vertébrales est de nature ostéoporotique, mais une enquête clinique et biologique est indispensable pour éliminer les diagnostics différentiels. L’enquête s’articule autour de trois étapes :
– vérifier que la fracture vertébrale n’est pas de nature maligne : myélome et métastases osseuses ;
– éliminer une maladie osseuse bénigne autre que l’ostéoporose : ostéodystrophie rénale (contexte clinique : insuffisance rénale connue, souvent dialysée), hyperparathyroïdie primitive, ostéomalacie ;
– rechercher une ostéoporose secondaire : une consommation excessive d’alcool (> 2 verres/j), le tabagisme, une corticothérapie prolongée, un traitement par antiaromatases.

C’est dans la population de femmes ménopausées ostéoporotiques avec fractures vertébrales que l’efficacité des traitements est la mieux démontrée. Le risque de nouvelles fractures devra être prévenu par un traitement associant un apport en calcium et vitamine D et un traitement spécifique de l’ostéoporose : bisphophonates, dénosumab, raloxifène, tériparatide. Le test sanguin du bêta-CrossLaps sérique peut être pratiqué après seulement six mois de traitement pour évaluer précocement les effets pharmacologiques osseux de la prescription d'antirésorptif.