Cancer du col utérin : que dire aux patientes HPV positives et à leurs partenaires ?

Le test HPV est maintenant entré dans les stratégies de dépistage et de suivi du cancer du col utérin. Il soulève cependant de nombreuses questions. Réponses des spécialistes.     Qui est concerné par le dépistage avec un test HPV ? Le dépistage du cancer du col utérin avec un test HPV est proposé à toutes les femmes à partir de 30 ans, recommande la Haute Autorité de santé (HAS) depuis 2019, après une première phase de dépistage par un frottis “à l’ancienne“ jusqu’à cet âge tous les 3 ans. "Et ce sont bien toutes les femmes, quelle que soit leur sexualité, insiste la Dre Julia Maruani (Marseille), à partir du moment où elles ont eu des relations sexuelles, qu’elles soient bien sûr asymptomatiques (c’est un dépistage), immunocompétentes, enceintes, ménopausées, vaccinées, etc. Y compris les femmes homosexuelles. »  Une idée reçue veut que ce soit l’homme qui transmette le virus. Or, 20 % des femmes homosexuelles rencontrent les virus HPV (30 % en cas de bisexualité) par contact et par les mains. « Comme elles participent encore moins au dépistage du cancer du col, elles présentent plus de lésions avancées et décèdent davantage », regrette la spécialiste. Les femmes transgenres également (“de female à male“ donc) devraient être régulièrement testées puisque peu ont eu une hystérectomie associée et que leur risque d’être infectées est plus élevé en raison du plus grand nombre de partenaires au décours de leur transformation, ce qui les expose à plus d’anomalies cytologiques si dépistage il y a. De plus, la testostérone altère l’interprétation de la cytologie et la colposcopie est plus délicate. Enfin, parce que considérées comme des hommes, elles ne reçoivent pas d’invitation au dépistage… Concernées toujours, les femmes sans sexualité active à qui il convient d’expliquer la très grande latence de l’infection à HPV : pratiquement toutes ont été en contact avec les HPV ; 5 % des femmes ont une infection persistante et les lésions n’apparaissent qu’au moins 5 ans après, les cancers encore au moins 5 ans après. « L’âge moyen des femmes au diagnostic de cancer est de 51 ans et le nombre de cas découverts après 60 ans reste notable », prévient la Dre Maruani. Après 65 ans en revanche, le risque de développer une lésion est infime quand le test est négatif à cet âge ; femme et médecin peuvent être alors rassurés.   Pourquoi est-ce plus compliqué de parler des résultats d’un test HPV que d’une cytologie ? Avec le test HPV, on cherche la cause d’une anomalie à venir : on dépiste un risque de lésion, à la différence du frottis où l’on voit les lésions… « Si un test HPV réalisé aujourd’hui (on ne dépistait pas les HPV auparavant) est positif, on ne voit pas de lésions sur le frottis réalisé à la suite (sur le même prélèvement) puis à la colposcopie dans 65 % des cas, des lésions mineures dans 25 % des cas et des lésions de haut grade dans 10 % des cas », rapporte le Dr Jean-Luc Mergui (Paris). Par ailleurs, si effectivement le test est positif, la contamination peut être déjà ancienne. Un test HPV positif est donc un facteur de risque et l’on connaît quelques-uns des facteurs favorisant la persistance de l’infection et le développement de lésions : le tabac, un traitement immunosuppresseur, l’immunité qui décroît avec l’âge et facilite l’expression virale.
  Faut-il prévenir le partenaire ? « Avertir son partenaire ne sert pas à grand-chose, indique le Pr Xavier Carcopino, chef du service de gynécologie à l’Hôpital Nord de Marseille, dans la mesure où, quand le test revient positif, les HPV ont largement eu le temps d’essaimer de l’un à l’autre avant de se fixer sur le col.» Et il insiste : « Il n’y pas d’indication à une quelconque prise en charge du partenaire ». L’infection est en effet extrêmement banale, intimement liée à l’activité sexuelle, même peu débordante : la probabilité cumulée d’infection à HPV est de 50 % dans les 5 ans en cas de partenaire unique, de 85 % sinon (au moins 2). Par ailleurs, si le test HPV est positif pour l’un, les souches virales ne sont concordantes pour l’autre que dans quelques pourcentages de cas, probablement fonction de la capacité de clairance du virus de chacun. Impossible donc sur un test HPV positif de savoir si l’infection est persistante ou récente et transitoire… « Le partenaire ne tirant aucun bénéfice de la connaissance du statut HPV, puisqu’il n’existe aucune stratégie de prévention, aucun traitement, le prévenir est source d’ennuis uniquement », souligne le Dr Carcopino. Le préservatif est dans ce contexte inutile si le couple est stable, indiqué sinon en sachant qu’il ne protège qu’à 70 % des HPV (puisqu’il n’isole que les muqueuses)… mais toujours à 100 % du gonocoque par exemple. Enfin, la flore vaginale peut être rééquilibrée par une cure de Lactobacilles, crispatus ou rhamnosus, pendant 3 à 6 mois qui facilitent la clarance des HPV, particulièrement en cas de vaginose bactérienne.