Consultations de gynécologie : des recommandations inédites pour un examen pelvien justifié

  Egora-Le Panorama du Médecin : Pourquoi ces recommandations ? Pr Xavier Deffieux : Une première recommandation dédiée disait en 2015 que l’examen pelvien ne devait pas être systématique en post-partum en l’absence de symptômes d’appel. Les recommandations présentées lors de notre Congrès concernent l’examen pelvien dans toutes les situations. Il est, en effet, mal vécu par certaines femmes : les plus jeunes par exemple peuvent ne pas consulter pour une première
contraception par crainte de l’examen, ou les femmes souffrant de douleurs périnéales chroniques, une « dérobade » synonyme de perte de chance. Les recommandations ici présentées, fondées sur les preuves, permettent d’éviter des examens inutiles, voire délétères ; elles devraient rassurer sur le bien-fondé de la prise en charge. Elles sont destinées aux médecins généralistes, aux gynécologues et aux sages-femmes. Enfin, cet examen, s’il est nécessaire, doit être proposé à la femme qui l’accepte… ou non.   Quelles sont les principales recommandations pour les femmes en dehors de la grossesse ? L’examen pelvien, toucher vaginal (TV) et/ou spéculum, n’est pas recommandé pour la première consultation de mise en place d’une contraception hormonale. Il l’est pour un dispositif intra-utérin (DIU), d’autant que, au-delà du dépistage de certaines malformations, il améliore le vécu de la pose chez les jeunes nullipares. L’examen au spéculum permet ensuite de vérifier la présence des fils du DIU. Pas de recommandation, faute de réponse dans la littérature, pour une initiation de contraception par diaphragme.TV et spéculum sont indiqués pour poser un diagnostic rapidement et évaluer le degré d’urgence en cas de saignements ou de douleurs pelviennes, en complément de l’interrogatoire et de l’échographie pelvienne.

Chez une femme consultant pour une sensation de boule vaginale, l’examen physique pelvien est le gold standard pour un diagnostic positif de prolapsus génital. Il est encore recommandé, associé à l’interrogatoire, pour faire un diagnostic d’endométriose et guider la prescription des examens d’imagerie. Sur des leucorrhées anormales, l’examen pelvien au spéculum peut modifier le diagnostic étiologique des infections génitales basses par rapport à l’interrogatoire seul. Par ailleurs, les performances des hétéro-prélèvements vaginaux réalisés lors d’un examen sous spéculum ne sont pas supérieures aux auto-prélèvements pour le dépistage d’une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae. Enfin, l’utilisation d’un lubrifiant aqueux est recommandée lors de la pose d’un spéculum, parce qu’associé à une moindre intensité de douleur (versus l’eau seule), y compris à l’occasion d’un frottis ou d’un prélèvement bactériologique. Pas d’étude concluante en revanche en faveur d’un anesthésiant ou d’un traitement estroprogestatif local. Pas de conclusion non plus sur une possible amélioration du vécu du TV s’il est
pratiqué à un doigt (et non 2) ou s’il est réalisé avant ou après la pose du spéculum (et que celui-ci soit en plastique ou en métal).   Et en cours de grossesse ?
Chez une femme enceinte asymptomatique sans facteur de risque d’accouchement prématuré, le TV de suivi de grossesse n’est pas systématique. Si celle-ci n’est pas à jour du dépistage du cancer du col, un examen sous spéculum est recommandé pour réaliser un frottis cervico-utérin ou un test HPV selon l’âge. En cas de saignements ou de douleurs au premier trimestre de grossesse, un TV n’est pas recommandé, un examen au spéculum oui, qui permet de vérifier l’abondance des saignements et rechercher la présence de tissu trophoblastique. Lorsque le diagnostic suspecté est une grossesse extra-utérine, le TV est utile seulement si l’échographie n’est pas contributive. Des douleurs au 2 ou au 3è trimestre ? L’examen pelvien, au spéculum et/ou TV, est nécessaire pour écarter l’hypothèse d’un accouchement imminent. Si ce n’est pas le cas, une échographie endovaginale (couplée
donc au TV) est recommandée pour mesurer la longueur du col.

En cas de saignements, pas de conclusion des experts, le TV paraissant plutôt contre-indiqué (en cas de placenta bas en particulier). Pas de TV systématique, mais un examen au spéculum pour des pertes liquides au 2^è ou 3^è trimestre, qui pourraient être le signe d’une rupture prématurée des membranes. En post-natal, pas de recommandation d’un examen pelvien systématique, mais en fonction de la façon dont s’est déroulé
l’accouchement et de la pertinence de la mise en place d’éventuelles stratégies de prévention des troubles pelvi-périnéaux à long terme.