Douleur chronique : des avancées politiques thérapeutiques

« L’annonce du plan décennal national de prise en charge de la douleur et des soins palliatifs, dévoilé lors de la clôture de la Convention sur la fin de vie le 3 avril dernier, est une excellente nouvelle, s’est réjouit la Pre Valéria Martinez, présidente de la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur (SFETD), lors d’un point presse de la SFETD, et de la Fondation Apicil (8 juin 2023) en amont du 23ème  congrès national de cette société savante, qui aura lieu du 22 au 24 novembre à Saint-Malo. Nous l’attendions depuis plus de 10 ans… ». Reste à développer des synergies pour prioriser les initiatives qui permettent un apprivoisement de la douleur chronique tout au long de la vie, et pas seulement en sa fin.  

Au moins 4 500 personnes atteintes de cancer chaque année souffrent de douleurs intenses réfractaires et 3 000 devraient bénéficier d’une analgésie intrathécale. Or 300 pompes seulement sont posées, soit chez un patient sur 10, par manque de médecins formés notamment.  

Autre domaine en friche, le dépistage des patients à risque de douleur chronique neuropathique, aujourd’hui en plus grand nombre à la faveur des nouveaux traitements anticancéreux qui, s’ils allongent l’espérance de vie, peuvent en compromettre la qualité : l’errance diagnostique pour des douleurs déclenchées par des soins est trop longue.  

La formation des médecins enfin est une urgence, tant la démographie est préoccupante : un quart partiront à la retraite d’ici 5 ans sans que leur remplacement soit acquis. « Une solution pourrait être de faire de notre exercice une spécialité », suggère Valéria Martinez. La reconnaissance des infirmiers experts dans l’attente des premiers infirmiers en pratique avancée “ressource douleur“ (espérés en 2025-26) en serait une autre. 

 

Un guide parcours de santé de la HAS 

« La douleur est, on le sait, la première des préoccupations des patients souffrant de maladies chroniques. Les maladies rares, dont la drépanocytose, en font partie, pouvant entrainer des douleurs liées aux soins, aux examens ou aux complications », observe le Pr Éric Serra, psychiatre (Centre d'Évaluation et de Traitement de la Douleur [CETD] du CH d’Amiens). « Or, regrette-t-il, le bilan, médical et psychosocial, de ces douleurs est loin d’être systématique ». Un guide pour le parcours de santé de ces patients, conçu par la Haute Autorité de Santé (HAS) en partenariat avec le Collège de Médecine Générale et la SFETD, vient d’être publié pour une réponse intégrative et coordonnée, protocoles et fiche patients à l’appui. 

Pour minimiser l’impact douloureux des recherches lors d’expérimentations animales, un projet “jumeau numérique“ JUDIFEXA qui simule les comportements douloureux a été lancé pour que, de la licence au doctorat, les jeunes chercheurs puissent faire leurs premières fois virtuellement et ainsi apprennent à évaluer, détecter la douleur, et apprécier l’effet des antalgiques. 

 

Améliorer le bon usage des médicaments 

Les médicaments de la douleur chronique, anciens ou récents, méritent à l’évidence d’être mieux connus et leur bon usage rappelé. En particulier, la kétamine “des anesthésistes“, est aussi indiquée (à posologies bien inférieures) pour des douleurs réfractaires et, dans ce contexte, encadrée par des recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Un document d’information à l’intention des patients est en cours d’élaboration qui précisera les objectifs thérapeutiques ainsi que les risques associés, rénaux, hépatiques et endocriniens en cas de prises répétées. 

Le topiramate, un vieil antiépileptique utilisé en traitement de fond de première intention de la migraine, est à l’origine, on le sait maintenant, de troubles neurodéveloppementaux (du spectre autistique ou neurocognitifs) pour l’enfant à naître : « il ne doit plus être proposé aux femmes enceintes depuis le 2 mai 2023 », rappelle le Pr Nicolas Authier, psychiatre et pharmacologue (CHU de Clermont-Ferrand). « La difficulté, relève-t-il, est que désormais le topiramate ne peut être délivré qu’après une première prescription par un neurologue ou un pédiatre, des spécialistes inégalement présents dans les centres anti-douleur : cette restriction de prescription peut perturber le parcours de soins d’un patient douloureux et empêcher son accès au topiramate ». 

« Autre sujet délicat, le tramadol et plus largement les opioïdes, qui sont la cause numéro un de décès par antalgiques (mais ce sont aussi les plus prescrits) », constate le spécialiste. L’oxycodone oblige, comme le tramadol, à une certaine vigilance, et au repérage des facteurs de vulnérabilité. 50 % des prescriptions sont heureusement uniques, pour des douleurs aiguës, mais 50 % ne le sont pas… La HAS a émis en 2022 des recommandations pour la prescription de l’antidote des opioïdes, la naloxone (intranasale ou intramusculaire). 

Enfin, les cannabinoïdes sont toujours en cours d’expérimentation et le THC plus précisément. 1 600 patients douloureux chroniques sont actuellement traités, dont plus de 900 pour des douleurs neuropathiques réfractaires : la majorité de ces patients reçoivent après le tramadol du THC (surtout) et/ou du CBD et l’amélioration clinique est patente (importante à très importante pour 40 % à un an). « La question est de savoir quand nous pourrons sortir des conditions d’expérimentation pour que les médecins traitants puissent les prescrire à leur tour », souligne le Pr Authier.