JNMG 2017 : Hypercholestérolémie : des stratégies différentes selon le risque cardiovasculaire

Les Journées nationales de médecine générale, qui se sont déroulées les 12 et 13 octobre à Paris La Défense, ont constitué un succès sans précédent, rassemblant plus de 1550 médecins généralistes qui ont pu participer aux communications présentées dont le nombre s’élève à plus de 50 cette année. Elles ont permis aux experts présents, sélectionnés par La Revue du Praticien Médecine Générale, d’apporter leurs éclairages sur de nombreux sujets d’actualité et des thèmes incontournables de la pratique médicale quotidienne. Parmi les sujets forts de ce congrès, ont été largement abordés, entre autres, la problématique posée par le traitement des hypercholestérolémies ainsi que la prévention cardiovasculaire, la sclérose en plaques, les urgences en pédiatrie, l’asthme, la prise en charge des victimes d’attentats... La session plénière été consacrée cette année à la prise en charge des hypercholestérolémies. Il en ressort que, chez les malades à haut risque cardiovasculaire, on s’efforcera au maximum de maintenir le traitement par statines. Chez les autres patients, en revanche, on mettra en revanche l’accent sur les mesures diététiques.  Quelle alternative aux statines en cas d’inefficacité ou d’intolérance ? "En fait, l’attitude à adopter dépend du risque cardiovasculaire du patient, l’objectif du traitement par statine étant d’abaisser celui-ci en entraînant une réduction du LDL-cholestérol", a expliqué le Dr David Rosenbaum (Pôle Cardiologie et métabolisme de l’hôpital de la Pitié-Salpétrière de Paris). L’administration de statines est très importante chez les patients à très haut risque et à haut risque cardiovasculaire, les cibles retenues pour le LDL cholestérol étant, selon les recommandations de 2016 de la Société européenne de cardiologie, de respectivement moins de 0,7 g/l et de 1 g/l. En revanche, chez les patients à moyen risque ou à bas risque cardiovasculaire, l’utilisation de statines ne représente qu’une possibilité à côté des autres axes de prévention cardiovasculaire, les taux visés pour le LDL cholestérol étant de respectivement 1,3 g/l et de 1,9 g/l. Chez les patients à très haut risque ou haut risque cardiovasculaire, on conservera un traitement hypocholestérolémiant en veillant, malgré les difficultés, à utiliser le plus possible la dose maximale de statine tolérée avant d’envisager éventuellement le passage à une alternative comme l’ézétimibe en plus des mesures diététiques. Chez les patients à moyen risque ou à bas risque, on pourra éventuellement faire le choix de ne plus proposer de traitement médicamenteux et encourager les patients à poursuivre un régime alimentaire méditerranéen, qui diminue de 30 % le risque cardiovasculaire. D’autres mesures diététiques disposent d’un niveau de preuve de niveau A pour abaisser le LDL-cholestérol : réduction des acides gras trans et saturés, augmentation des fibres alimentaires, consommation de phytostérols, de levure de riz rouge.     Evaluer l’inobservance "L’’inefficacité des statines est exceptionnelle. Si le taux de LDL-cholestérol demeure supérieur à 1,5 g/l sous une statine à effet puissant comme l’atorvastatine ou la rosuvastatine, il faudra donc penser à une inobservance thérapeutique ou à une hypercholestérolémie familiale". Les effets secondaires sous statine sont moins inhabituels : 6 à 8 % dans les essais randomisés, 10 à 20 % en vie réelle. Mais, des essais récents ont révélé que les patients, lorsqu’ils croient prendre une statine alors qu’ils reçoivent en fait un placebo, rapportent de nombreux effets indésirables de type musculaire. "Il semble donc exister un effet nocebo. Une réaction secondaire authentique aux statines est plus probable si les symptômes sont survenus dans les 2 premiers mois du traitement et qu’ils concernent la partie proximale des membres supérieurs et inférieurs, épaules, cuisses, de manière bilatérale".  Chez les patients à très haut ou haut risque nécessitant un traitement hypolipémiant, on pourra essayer d’arrêter la statine durant 2 à 4 semaines si l’élévation du taux de créatine phosphokinase (CPK) reste en dessous de 4 fois la normale, pendant 6 semaines si cet accroissement dépasse cette limite, avant de réintroduire le médicament, une fois les douleurs disparues. Avec les statines à action puissante (atorvastatine, rosuvastatine), une solution souvent efficace est d’alterner les doses un jour sur deux. "En cas d’échec, il est recommandé d’essayer au moins 2 autres statines". Alternatives médicamenteuses La cholestyramine réduit significativement le risque cardiovasculaire."Mais, ce traitement, est souvent mal toléré, et responsable d’interactions médicamenteuses". "Les fibrates n’ont quant à eux aucune indication, car ils n’ont pas démontré leur capacité de réduire le risque cardiovasculaire". On pourra, en revanche, proposer à la place des statines ou en association avec elles, de l’ézétimibe qui réduit de 20 % environ le taux de LDL-cholestérol et qui a démontré dans de nombreuses études sa capacité d’abaisser le risque cardiovasculaire. Les anti-PCSK9* pourraient représenter une autre possibilité de traitement, et l’étude Fourier a par exemple rapporté une baisse de 20 % de la mortalité et des événements cardiovasculaires sous évélocumab. Mais, ces médicaments ne sont pas encore commercialisés.   *Proproteine convertase subtilisine/kexine de type 9