Une réduction des événements cardiovasculaires avec la canagliflozine, mais davantage d'amputations

Plusieurs essais cliniques ont marqué ces 10 derniers mois. Cet été, Egora revient sur quelques-unes de ces études qui ont fait l’actualité.

(Article initialement publié le 15/06/17)

L'inhibiteur de SGLT2 canagliflozine (Janssen) a réduit significativement chez des patients diabétiques de type 2  le risque de maladies cardiovasculaires et rénales, selon les résultats d'une étude de morbimortalité présentée aux Etats-Unis, au congrès de l’ADA (American Diabetes Association).

Janssen Pharmaceuticals a présenté de nouvelles données de son programme de développement Canvas à San Diego (Etats-Unis) lors de la 77ème session scientifique de l'American Diabetes Association (ADA), qui ont montré que l’antidiabétique oral canagliflozine (Invokana) a considérablement réduit le risque combiné de décès cardiovasculaire (CV), d'infarctus du myocarde (IM) et d’AVC non fatal versus un placebo, chez les patients ayant un diabète de type 2 à risque ou avec des antécédents de pathologie cardiovasculaire. En revanche, le médicament a été associé à une augmentation du nombre d’amputations. Les données, issues de l'analyse des essais Canvas (étude concernant les événements cardiaques) et Canvas-R (essai concernant les critères rénaux), ont été publiées simultanément dans le New England Journal of Medicine (publication en ligne, 12 juin  2017, NEJM.org. DOI:10.1056/NEJMoa1611925) La canagliflozine fait partie de la classe des antidiabétiques inhibiteurs du cotransporteur rénal sodium-glucose de type 2 (SGLT2). Les inhibiteurs de SGLT2 agissent en diminuant la glycémie par leur effet glycodiurétique. En bloquant la réabsorption du glucose par le rein, ils entrainent une élimination du glucose dans les urines. Les études Canvas ont été menées dans 667 centres de 30 pays et ont évalué l'efficacité et la tolérance du canagliflozine chez plus de 10100 patients atteints de diabète de type 2, qui avaient soit un antécédent de maladie cardiovasculaire, soit au moins deux facteurs de risque. Le suivi moyen est de 4 ans. Les participants de l’essai Canvas (4 330 patients) ont été répartis entre groupe placebo, et groupe recevant la canagliflozine (100 mg ou 300 mg/j). Les participants à Canvas-R (5 812 patients) ont reçu soit un placebo soit la canagliflozine à la posologie de 100 mg/j. La canagliflozine a diminué de façon importante le taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c). Sur l'ensemble de l'étude, une baisse de 0,58% par rapport au placebo a été observée. Elle a également diminué la pression artérielle systolique de 3,9 mmHg et le poids de 1,8 kg. Les résultats montrent que le risque de décès CV, d’IM ou d’AVC s'est élevé à 26,9 événements pour 1000 patients-années dans le groupe canagliflozine et 31,5 événements pour 1.000 patients-années dans le groupe placebo. La canagliflozine réduit ainsi le risque de décès CV de 13%, le risque d'IM non fatal de 15% et le risque d’AVC non fatal de 10%. Et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ont diminué de 33%. Il y avait aussi une baisse de 13% (non significative) de la mortalité toutes causes. Le médicament a également des effets protecteurs rénaux mais les résultats n'ont pas été jugés statistiquement significatifs, bien qu'il y ait eu un avantage suggéré en ce qui concerne le risque de progression de l'albuminurie, diminué de 27%. Et le risque combiné de baisse d'au moins 40% du débit de filtration glomérulaire, de dialyse ou greffe et de décès de cause rénale était significativement diminué de 40%. "Les résultats de cet essai sont importants parce qu'ils montrent un net avantage de la canagliflozine par rapport aux traitements standards actuels", a déclaré le Dr Bruce Neal (Sydney), investigateur principal des essais Canvas et Canvas-R. Concernant la tolérance, le risque de de fracture était plus élevé avec la canagliflozine (15,4 contre 11,9 participants pour 1 000 ans-patient, HR 1,26, IC 95% 1,04-1,52) et le risque d'amputation était notable au cours de l'essai dans le groupe canaglifozine (6,3 contre 3,4 participants pour 1000 années-patient, HR 1,97, IC 95%, 1,41-2,75). Il s'agissait majoritairement d'amputations restreintes aux orteils et métatarsiens. Le mécanisme est actuellement inconnu. Les spécialistes ne se prononcent pas sur un effet de classe. Toutefois, cette complication n'est pas ressortie dans l'étude Empareg-Outcome menée avec l’empagliflozine (Jardiance, Lilly/Boehringer Ingelheim). "Les patients atteints de diabète sont deux à quatre fois plus susceptibles de souffrir de comorbidités associées, comme l'insuffisance cardiaque et les maladies rénales, et Canvas démontrent le potentiel de la canagliflozine dans la réduction de ces risques chez ces patients", a conclu le Dr  David Matthews (Université d'Oxford).