Journées de gastro-entérologie 2018 : de nouvelles pistes prometteuses contre les douleurs fonctionnelles

Le syndrome de l’intestin irritable a fait l’objet de plusieurs interventions. En particulier, les mécanismes de la douleur sont multifactoriels ; et le traitement souvent difficile. Prendre en charge les patients douloureux en gastro-entérologie reste essentiel. "Malheureusement, les temps sont plutôt moroses en matière de pharmacologie de la douleur", a reconnu le Pr Alain Eschalier, pharmacologue au CHU de Clermont-Ferrand. "Car les opioïdes, classe de médicaments antalgiques à l’efficacité la plus reconnue, sont à l’origine d’une crise qui a déterminé 65 000 décès en 2017 par overdose aux États-Unis, soit plus que le Sida. Peu de produits antalgiques sont disponibles et l’innovation thérapeutique est en panne, les derniers médicaments proposés étant souvent des reformulations ou des associations de molécules déjà connues." "Malgré tout, petite lueur d’espoir, grâce  à une recherche translationnelle inverse, se fondant davantage sur les observations cliniques, et le recours aux modèles animaux, le pipeline des médicaments antalgiques pourrait tout de même s’accroître dans les années à venir, avec la mise au point de succédanés des opioïdes avec moins d’effets secondaires digestifs et respiratoires, le développement d’activateurs des canaux ioniques, de biothérapies, et d’agents thérapeutiques dirigés contre des cibles nouvelles comme par exemple les inhibiteurs d’enképhalinase."   Les mécanismes du syndrome de l’intestin irritable mieux connus Des découvertes témoignent de premiers apports de cette recherche translationnelle en gastro-entérologie. Par exemple, l’équipe toulousaine de Nathalie Vergnolle a montré que l’épithélium colique des patients avec un syndrome de l’intestin irritable (SII) surexprime la trypsine-3, laquelle induit chez l’animal une hypersensibilité viscérale. "On pourrait donc imaginer mettre au point un inhibiteur de cette enzyme." D’autres travaux ont suggéré que "certains médicaments anti-épileptiques de la classe des gabapentinöides pourraient avoir une certaine efficacité chez une sous-population de patients avec un SII s’associant à un état colique inflammatoire". Les mécanismes de la douleur dans le SII semblent impliquer à la fois une altération des systèmes de modulation centrale sur lesquels les facteurs psychologiques (anxiété, trauma…) pourraient agir, et des mécanismes périphériques qui pourraient être influencés par des facteurs inflammatoires, infectieux, génétiques, alimentaires, des anomalies de la perméabilité intestinale, le microbiote, ou les acides biliaires, a expliqué le Pr Didier Bouhassira, neurologue à l’hôpital Ambroise Paré de Boulogne-Billancourt (92). Une des hypothèses évoquées est que, "sous l’action de modifications du microbiote et d’une inflammation locale provoquée par une infection ou des aliments, se développe une augmentation de la perméabilité intestinale avec infiltration de mastocytes libérant de la sérotonine ; ce qui activerait le système nerveux et contribuerait à entretenir la sensibilisation centrale". "40% au moins des patients avec un SII ne répondent pas aux anti-spasmodiques ; les antalgiques de type 1 ou 2 sont peu efficaces sur les douleurs abdominales non lésionnelles et il ne faut pas, en général, utiliser les antalgiques de niveau 3 chez ces patients", a rappelé le Pr Benoit Coffin, gastro-entérologue à l’hôpital Louis Mourier de Colombes (92). Il faudra donc parfois se tourner, en cas de douleur fonctionnelle rebelle, vers un médicament à action centrale : tricycliques à doses faibles, éventuellement inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou de la noradrénaline, dont l’action antalgique est toutefois moindre que celle des tricycliques.   Intérêt de certaines thérapies complémentaires "Certains traitements alternatifs comme l’hypnose ont également démontré une efficacité, avec 50 à 80 % de patients améliorés à court terme. Cette technique est recommandée dans la prise en charge des SII réfractaires", a mentionné le Pr Jean-Marc Sabaté, gastro-entérologue à l’hôpital Avicenne de Bobigny (93). "Habituellement, on propose aux patients 6 à 12 séances plutôt axées sur l’autohypnose." La méditation pleine conscience est également active, et les psychothérapies de type comportemental/cognitif peuvent aider les malades à développer de meilleures stratégies d’adaptation aux symptômes. Trois essais randomisés contre placebo ont, par ailleurs, suggéré que l’ostéopathie a un effet positif sur les symptômes et la douleur, et un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) national va comparer ostéopathie et placebo pour en évaluer la place dans le SII. En revanche, une analyse Cochrane, publiée en 2012, a conclu à l’absence d’efficacité clairement démontrée de l’acupuncture.