Migraine : de nouvelles recommandations de prise en charge

Les dernières recommandations de prise en charge de la migraine de la Société française d’études des migraines et céphalées (SFEMC) dataient de 2012. Or, depuis, des médicaments sont apparus. La SFEMC a donc élaboré d'autres recommandations "dont la publication est espérée pour octobre 2021", a signalé le Dr Caroline Roos (Hôpital Lariboisière, Paris). "Avant instauration d'un traitement de crise, les facteurs déclenchants devront être recherchés (alcool, cycles menstruels, bruits, lumières ...). Pour autant, ils ne devront pas être surestimés car une éviction stricte peut altérer la qualité de vie et augmenter la sensibilité à ces paramètres', a souligné le Dr Roos. On expliquera au patient que le but des médicaments de la crise est de soulager totalement la céphalée dans les 2 heures et qu'en raison d'un risque de céphalées secondaires, leur administration ne doit pas se faire plus de 8 jours par mois. L'administration d'aspirine seule (à la dose maximale de 3 g) ou, en association au métoclopramide (3 comprimés par jour au maximum de 900 mg d'aspirine et de 10 mg de métoclopramide), est fortement recommandée. La force de recommandation est, en revanche, faible pour le paracétamol, administré seul ou avec la caféine. En effet, même si son efficacité est élevée dans les crises de migraine d'intensité faible ou modérée, il existe un risque d'abus d'antalgiques, "et la consommation de caféine est un facteur de risque de chronicisation de la migraine", a ajouté le Dr Roos. Concernant les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), la preuve d'efficacité est élevée (recommandation forte) pour le diclofénac, le flurbiprofène, le naproxène, l'ibuprofène et le kétoprofène (les deux seuls AINS à avoir une autorisation de mise sur le marché, AMM, dans la migraine) mais intermédiaire pour l'indométacine (recommandation modérée). Par ailleurs, 6 triptans (almotriptan, élétriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan), ayant tous une AMM, sont...

fortement recommandés en raison de leur efficacité importante.   Triptan d’emblée en cas de migraine modérée à sévère On prescrira, sur la même ordonnance, un AINS et un triptan, en expliquant que, lorsque la céphalée est d'intensité faible, on prendra tout d’abord un AINS puis on ajoutera un triptan en cas de réponse insuffisante après 1 heure. En revanche, dans la douleur migraineuse d’intensité modérée ou sévère, on fera l'inverse : triptan d'emblée (ce qui est une nouveauté de ces recommandations car auparavant il fallait attendre 3 échecs d'un AINS pour prendre un triptan) puis, après 1 heure, éventuellement AINS. Dans la migraine avec aura, l’AINS sera pris pendant l'aura et le triptan au moment de la céphalée. Les opiacés devront être évités en raison d'un risque de mésusage (recommandation forte). L'absence d'efficacité ou une mauvaise tolérance du traitement ne seront évaluées qu'après traitement de 3 crises, en utilisant l’échelle d'évaluation T-MOQ*. En cas de résistance au triptan, on pourra donner un AINS et un triptan de façon simultanée, modifier les doses et la galénique (la forme suppositoire, spray ou sous-cutanée est utile en cas de vomissements), ou changer l’AINS ou le triptan "car il n'existe pas d'effet classe", a mentionné le Dr Roos. L'administration de rimégépant, d'ubrogépant, des antagonistes du récepteur du CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide), est fortement recommandée en raison de leur grande efficacité (et d'effets indésirables limités). "Toutefois, ces 2 médicaments ne sont pas encore disponibles en France". Pour le lasmiditan, un agoniste sélectif du récepteur de la sérotonine 5-HT 1F, la recommandation de la SFEMC est modérée en raison d'effets indésirables fréquents. Mais, de toute façon cet agent n'est pas non plus encore sur le marché. "Un traitement de fond sera instauré chez les patients utilisant un traitement de crise au moins 8 jours par mois, avec une migraine chronique selon la définition internationale (au moins 15 jours de céphalées par mois), ou avec une migraine sévère selon les critères français récemment publiés", a complété le Pr Anne Ducros (CHRU de Montpellier) (Donnet A, et al. Severe migraine and its control: a proposal for definitions and consequences for care. Revue neurologique, disponible en ligne le 31 mars 2021). En pratique, il s'agit de migraines s'accompagnant d'une interruption de l'activité au moins une fois sur deux, ou de patients avec un score égal ou supérieur à 60 à l'autoquestionnaire de céphalées HIT-6**, autoquestionnaire...

à systématiquement employer pour estimer l’impact de la migraine. La SFEMC conseille aussi d’évaluer l'état émotionnel du patient, de rechercher la présence d'une anxiété ou d'une dépression grâce à
l'échelle HAD** lors de la première consultation et en cas d'échec thérapeutique.     Prophylaxie des crises : bêta-bloquant en première ligne Les traitements prophylactiques oraux fortement recommandés, en première ligne dans la migraine épisodique, sont le propranolol et le métoprolol, et si les patients ne peuvent recevoir un bêta-bloquant : l'amitriptyline, le topiramate, et le candésartan (pas d'AMM cependant). En revanche, dans la migraine chronique, le seul traitement oral avec un niveau de preuve d'efficacité élevée est le topiramate, qui sera donc prescrit en premier lieu. En cas d'échec, on proposera un 2 e traitement prophylactique. Après résistance à 2 de ces traitements, on pourra, en cas de migraine épisodique, présente au moins 8 jours par mois, prescrire un anticorps anti-CGRP ou anti-récepteur du CGRP (érénumab, frémanézumab, galcanézumab). Cette classe thérapeutique pourra également être administrée dans la migraine chronique, ayant résisté à 2 traitements prophylactiques oraux ayant inclus le topiramate. "Reste qu’actuellement, seul, le galcanézumab est accessible en pharmacie, mais ce sans remboursement alors que le prix public conseillé est de 245 euros par mois", a déploré le Pr Ducros. "Une situation regrettable, car ces anticorps ont démontré une bonne efficacité dans des essais avec une excellente méthodologie, après échec de 2 à 5 traitements au préalable ».   * Migraine Treatment Optimization Questionnaire (M-TOQ).
** Échelles disponibles sur le site de la Société française d’études des migraines et céphalées (SFEMC),
www.sfemc.fr