Stéatose hépatique non alcoolique : du surpoids, du diabète et bien plus

La stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD en anglais) se caractérise par une accumulation excessive de graisses dans le foie. Selon la cohorte Constances, elle concerne 18,2% de la population adulte française, soit 25,8% des hommes et 11,2% des femmes. Particulièrement à risque, les personnes obèse et/ou diabétiques. Forme avancée de la NAFLD, la Nash (stéatohépatite non alcoolique), qui se distingue par son caractère inflammatoire et ses lésions hépatiques, touche 2,6% de la population. Soit 200 000 Français, à risque accru de développer une cirrhose et/ou un cancer du foie. Un « diagnostic positif » plutôt que d’exclusion Depuis sa description en 1980, la ‘maladie du foie gras’ n’a été reconnue comme une entité clinique à part entière qu’en 2002. Pourtant, la NAFLD, qui met l’accent sur le caractère ‘non alcoolique’, demeure un « diagnostic d’exclusion », et non un « diagnostic positif », explique la Dre Raluca Pais, gastro-entérologue et hépatologue à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris). La terminologie devrait bientôt changer, suite au consensus international publié en juin.  Le terme « Non-Alcoholic » y est remplacé par « Metabolic-Associated », la NAFLD se transformant dès lors en MASLD (ou maladie hépatique stéatosique associée au dysfonctionnement métabolique), la Nash en Mash (ou stéatohépatite associée au dysfonctionnement métabolique). Les experts proposent aussi une nouvelle entité, la MetALD, regroupant des personnes atteintes de MASLD avec une consommation d’alcool intermédiaire, de 30 à 60 grammes d’alcool par jour. Pour Raluca Pais, « c’est une définition plus unitaire, reproductible, non stigmatisante [exeunt les termes de ‘non alcoolique’ et de ‘gras’, ndlr], et qui reconnaît l’association avec d’autres causes de maladies chroniques du foie, en particulier l’alcool », en-deçà des consommations excessives. Les « patients minces », atypiques mais nombreux Au-delà des efforts pour caractériser la maladie, de nombreuses inconnues demeurent, notamment quant à la NAFLD en l’absence de surpoids. Selon la cohorte Constances, les ‘patients minces’ constituent 16,3% des personnes atteintes de NAFLD. Selon le Pr Lawrence Serfaty, chef du service hépatologie de l’hôpital de Hautepierre (Strasbourg), ces patients, parmi lesquels « on observe plus de jeunes, de femmes et de personnes d’origine asiatique, une plus forte consommation d’alcool et de tabac », « semblent présenter des maladies plus sévères ». Parmi eux, 3,7% sont atteints d’une fibrose avancée, contre 1,7% de l’ensemble des cas de NAFLD. Ils sont plus à risque de complications hépatiques (5,84 fois plus que les autres cas de NAFLD) et rénales (2,49 fois), mais aussi de décès (3,01 fois). Selon Lawrence Serfaty, « 30% des cas de NAFLD sont expliqués par des facteurs de risque métaboliques bien connus, cela nous laisse avec 70% de formes inexpliquées ». Ce qui suggère l’existence de bien d’autres facteurs, tels que le microbiote intestinal, des prédispositions génétiques ou l’alimentation. Ceux-ci pourraient aussi être impliqués dans la survenue d’une NAFLD chez de jeunes enfants. « Il n’est pas exceptionnel de trouver de la graisse hépatique chez des enfants de moins de cinq ans », observe Lawrence Serfaty, qui évoque le rôle possible de l’obésité maternelle et des perturbateurs endocriniens. Lors de travaux américains menés sur des enfants en surpoids/obésité, 31% présentaient un excès de graisses au niveau lipidique, de 8% à 35% un taux élevé de transaminases. Ce qui les expose ultérieurement à un surrisque de diabète et de maladies cardiovasculaires. Nash : un premier médicament attendu en 2024 Alors que la prise en charge de cette maladie hépatique se restreint souvent à des mesures hygiénodiététiques, de premiers médicaments indiqués contre la Nash devraient bientôt arriver sur le marché. Parmi eux, le resmetirom, agoniste sélectif des récepteurs bêta des hormones thyroïdiennes (exprimés au niveau du foie), pourrait être autorisé courant 2024. Lors d’une étude de phase 3, ce médicament oral a entraîné une résorption de la Nash chez 30% des patients (contre 10% sous placebo). D’autres sont en cours de développement, dont des analogues du FGF21, ainsi que des analogues du GLP1 déjà indiqués dans le diabète de type 2. Selon Lawrence Serfaty, « l’avenir, ce sont des combinaisons de médicaments, avec un traitement à la carte. Mais pour cela, il nous faut des marqueurs ». Et peut-être également un dépistage plus actif de la Nash, affection sous-diagnostiquée. Selon Raluca Pais, « on ne peut pas faire le diagnostic de la population générale, ni même de toutes les personnes en surpoids/obésité ou diabétiques. Il faut sensibiliser les généralistes, mais aussi les patients, via l’éducation thérapeutique sur les facteurs de risque ».