Surveillance active sans chirurgie en cas de micro-carcinome papillaire : une attitude tout à fait défendable

Cette augmentation de l’incidence est probablement en rapport avec l’utilisation très large de l’échographie thyroïdienne et de la cytoponction thyroïdienne qui ont permis de détecter des cancers de la thyroïde infracliniques qui n’ont pas de conséquence sur la survie du patient. Ceci a donc conduit un certain nombre de sociétés savantes à faire des recommandations de ne pas rechercher un cancer de la thyroïde chez des sujets asymptomatiques compte tenu du fait que les risques peuvent surpasser les bénéfices et l’Association Américaine de la Thyroïde a même recommandé de ne pas faire de cytoponction thyroïdienne pour les nodules thyroïdiens <1cm, quel que soit le degré de suspicion à l’échographie. Il est donc de plus en plus recommandé de surveiller ces patients lorsque l’on découvre à l’échographie un nodule de moins d’un centimètre, très suspect ou même lorsqu’une cytoponction met en évidence un micro-carcinome papillaire. Afin d’évaluer la faisabilité d’une surveillance active de ces micro-carcinomes papillaires et de leur impact sur la vie réelle, une équipe italienne a démarré en 2014 une étude prospective d’observation analysant la surveillance active de ces patients avec micro-carcinomes papillaires. Tous les patients avaient un nodule thyroïdien de moins de 1.3 cm qui soit avait été ponctionné et dont la cytologie correspondait à un stade V ou VI de Bethesda ou était très suspect à l’échographie. Ils n’avaient pas d’adénopathie cervicale à l’échographie thyroïdienne. Sur 185 sujets éligibles, la moitié (93/185) ont accepté de s’engager dans ce protocole de surveillance alors que les autres ont préféré être opérés ou ont été exclus de l’analyse. Les patients suivis dans ce protocole avaient une échographie tous les 6 à 12 mois et la progression de la maladie était définie comme l’apparition d’une adénopathie cervicale ou une augmentation du nodule lors du suivi. Dans ces cas, les patients étaient opérés. Trois parmi les 93 patients (3 %) ont montré une progression clinique et ont nécessité une intervention chirurgicale. Dix-neuf autres patients, soit 20 %, ont décidé d’être opérés même s’il n’y avait pas d’argument pour une progression de la maladie. Tous les patients opérés ont eu une excellente réponse au traitement initial alors même que leur traitement chirurgical avait été retardé. En conclusion, dans le contexte médical italien actuel, une surveillance active est donc faisable et n’expose pas à un risque particulier en comparaison d’une chirurgie immédiate chez les sujets en bonne santé qui ont un micro-carcinome papillaire. Seuls 3 % des micro-carcinomes papillaires ont une progression de la maladie au cours d’un suivi médian de 19 mois et, surtout, ont une évolution excellente après la chirurgie.